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【摘要】 目的 探讨膦甲酸钠治疗HBV-DNA阳性重型乙型肝炎（SHB）的临床价值。方法 就我院收治的60例SHB患者，临床采用随机分组的方式，分为常规组和治疗组。常规组给予保肝、促肝、调节免疫、防治并发症、支持对症治疗；治疗组在常规组的基础上，给予膦甲酸钠2.4g/d，每天1次静脉滴注。疗程4周。疗程结束，判断疗效。结果 2组有效率分别为30.0%和56.7%，HBeAg转阴率为10.7%和55.6%，HBV-DNA转阴率为13.3%和63.3%；不良反应：出现BUN一过性升高者2例，占6.7%。结论 膦甲酸钠是治疗SHB的有效途径，且不良反应低。
【关键词】 乙型肝炎；HBV-DNA阳性；重型；膦甲酸钠；临床治疗
重型乙型肝炎（severe hepatitis B，SHB）是肝病临床的常见病、多发病，其病势凶猛、病变复杂、病死率高，临床治疗颇为棘手。积极探讨SHB的有效治疗方法，具有重要的临床意义。
1 临床资料
1.1 一般资料 自2003年1月我院共收治HBV-DNA阳性并符合2000年西安·全国传染病寄生虫病学术会议所修订的重肝诊断标准［1］的SHB患者60例，其中男49例，女11例，男女之比为4.5:1；年龄在16～75岁间，平均40.9岁。
1.2 分型分期 临床分型：急性5例，亚急性14例，慢性41例。临床分期：在亚急性、慢性的病例55例患者中，早期7例，中期16例，晚期32例。
1.3 发病诱因 劳累11例，大量饮酒5例，停用拉米夫啶2例，无明显诱因42例。
1.4 合并症 糖尿病3例，深静脉血栓1例，再生障碍性贫血1例，亚急性脊髓炎1例，剥脱性皮炎1例。
1.5 重叠感染 HCV感染3例，HDV感染1例，HDV和HGV三重感染1例。
2 方法和内容
2.1 临床分组 临床采用随机分组的方式，分常规组和治疗组。统计2组病例的性别、年龄、病程、临床分型、临床表现、实验室检查等，具有可比性（P＞0.05）。
2.2 治疗方法 常规组30例，给予卧床休息、补充能量、保肝、促肝、调节免疫、支持对症、防治感染、调节水电等常规治疗。治疗组30例，在常规组的基础上，给予膦甲酸钠（PFA）注射液2.4g/d（由重庆药友制药有限公司提供），加5%葡萄糖注射液200ml，25～30滴/min，每天1次静脉滴注，疗程4周。
2.3 观察项目 治疗前后观察临床症状、体征（乏力、腹胀、食欲、黄疸、意识状态、并发症等）、肝功能（ALT、AST、TBiL、ALB、CHO）、凝血酶原时间（PT）、血脂（CHE）、总胆汁酸（TAB）、血氨（NH4+）、甲胎蛋白（AFP）、HBV-DNA等指标，并记录治疗中的相关不良反应、耐受情况。疗程结束后进行综合判断临床疗效。
2.4 疗效标准 采取我院自行设计的疗效标准，进行评定。治愈：临床症状、体征消失，各种化验指标连续两次正常。显效：临床症状、体征基本消失，各种化验指标基本恢复在75%以上。有效：临床症状、体征恢复在50%以上，各种化验指标50%以上恢复正常。无效：病情未得到有效控制，或未达到上述标准，未满疗程而放弃治疗、自动出院或死亡者，均按无效病例统计。每组疗程均为4周，疗程结束，判定疗效。
2.5 统计学处理 所有数据采用SPSS11.0软件包进行统计，组间比较采用t检验。
3 结果
3.1 乙肝标志物检查变化情况 见表1。
表1 60例SHB患者乙肝标志物检查变化表 （略）
3.2 临床疗效 见表2。
表2 60例SHB患者临床疗效对照表 例（略）
3.3 不良反应 治疗组30例患者中，出现BUN一过性升高者2例，占6.7%。
4 讨论
重型肝炎的治疗，目前公认方法有3种，即内科保守治疗、人工肝支持治疗（ALSS）、肝移植治疗［2］。文献报道，肝移植近期存活率在90%以上［3］，是目前重型肝炎较理想的治疗手段，但临床上受肝脏供体、经济条件、技术水平，以及移植后的排异反应等诸多因素的制约，肝移植在短期内尚难普及。截至目前，全国每年接受肝移植治疗的重型肝炎患者不足2%［4］，还远远不能满足重型肝炎的临床需求，所以内科保守治疗，在未来较长一段时间里仍是治疗重型肝炎的主要手段。近年来多中心研究表明，高病毒载量在SHB发病机制中起着重要作用。HBV感染机体后，刺激人体的免疫系统，引起机体的免疫应答，清除受感染的肝细胞而出现肝功能的异常。坏死的肝细胞释放出大量病毒，激活T淋巴细胞产生干扰素（IFN-γ），刺激巨噬细胞（Mф）产生多种炎性因子，如TNF-α、IL-6等。TNF-α、IL-6等炎性因子进一步刺激机体产生急性时相蛋白［5］，通过免疫应答产生细胞毒性效应，引起机体剧烈免疫反应，最终导致肝细胞的广泛坏死或凋亡。故此，在SHB的早期，抗病毒治疗已成为终止机体剧烈免疫反应的首要而关键的环节［6］。
PFA为非核苷类的广谱抗病毒药物，其作用机制是直接作用于核酸聚合酶的焦磷酸结合部位，抑制HBV-DNA特异性的多聚酶和逆转录酶，阻断核苷酸链的合成而具有良好的抗病毒作用。本组30例治疗患者，其有效率为56.7%，HBV-DNA阴转率为63.3%，均高于对照组（P＜0.05），说明PFA 在SHB治疗中具有重要的临床意义。不良反应方面，30例患者应用膦甲酸钠中，出现BUN一过性升高者2例，占6.7%。经临床严密的观察及对症治疗后，无1例终止治疗，说明PFA治疗SHB是安全的。
【参考文献】
1 孙丽莎，史秀丽.重型病毒性肝炎的预后及相关因素分析.中西医结合肝病杂志，2004，14（3）：180.
2 唐中权，郭静雯.重型肝炎的生化指标及治疗方案对患者预后的影响.中华现代内科学杂志，2005，2（11）：1020.
3 顾长海.肝功能衰竭.北京：人民卫生出版社，2002，341.
4 段钟平.人工肝脏治疗学.北京：中国医药科技出版社，2001，36.
5 Malikset. Tumor necrosis factor. British Medical Journa，1998，306：1214.
6 田德英. 重型肝炎的治疗进展.中西医结合肝病杂志，2004，14（3）：129.
作者单位： 010031 内蒙古呼和浩特，呼和浩特市第二医院
（编辑：若 木）