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【摘要】 目的 比较两种麻醉方法对胆道探查术围手术期循环的影响及麻醉药用量和术终恢复时间差异。方法 选择需要择期行胆道探查术的患者40例，随机分为A、B组，每组20例，A、B两组均行硬膜外阻滞复合全麻，A组常规间断经硬膜外注入局麻药，B组则均速经硬膜外泵入局麻药，观察并记录两组诱导后、切胆囊、胆总管探查及拔管时MAP、HR及麻醉药用量、术毕至自主呼吸恢复、拔管和完全清醒时间。结果 两组诱导前、后MAP、HR差异无显著性；但A组于切除胆囊、胆总管探查和拔管时显著高于B组(P＜0.05)，全麻用药量B组显著少于A组(P＜0.05)，恢复时间B组比A组明显缩短(P＜0.01)。结论 靶控硬膜外用药平稳，用药量少，对患者循环影响小，利于血流动力学稳定，适用于老年及危重患者。
【关键词】 常规硬膜外；靶控硬膜外；全身麻醉
1 资料与方法
1.1 一般资料 40例ASA Ⅰ～Ⅲ级择期行胆道探查术患者，随机分为常规硬膜外阻滞复合全麻组(A组)、靶控硬膜外阻滞复合全麻组(B组)，每组20例。两组在年龄、性别、体重和手术时间上，差异均无显著性，患者年龄均在60±5岁。
1.2 麻醉方法 A、B两组术前半小时常规肌注东莨菪碱、鲁米那。T8～9硬膜外穿刺，向头侧置管3～5cm，以1%利多卡因常规行硬膜外阻滞，阻滞平面T12～T4。再以咪唑安定0.06mg/kg，芬太尼4mg/kg，依托咪酯0.2mg/kg,司可林1.5mg/kg，依次缓慢静脉注射，经口腔明视气管内插管。插管后均静注潘库溴铵0.08mg/kg，行机控通气：VT 10mu/kg,RR 14次/min，1∶E为1∶2，麻醉维持，两组均按需间断静注芬太尼、潘库溴铵，吸入安氟醚，A组每小时经硬膜外注入1%利多卡因，0.375%左旋布比卡因5ml，B组则以5ml/h的速率经硬膜外泵入上述混合液(两组患者在麻醉中若血压过高、过低，而用心血管药物均剔出研究之列)。
1.3 监测 观察并记录两组患者诱导前后、切胆囊、胆总管探查及拔管时MAP、HR，以及麻醉药用量，术终至自主呼吸恢复、拔管和完全清醒时间。
1.4 统计学方法 所有数据采用均数±标准差(x±s)，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
两组诱导前、后MAP、HR差异无显著性，但A组于切除胆囊，胆总管探查和拔管时，则显著高于B组(P＜0.05)(见表1)。全麻用药量A组显著多于B组(P＜0.05)(见表2)。术终自主呼吸恢复，拔管和完全清醒时间，B组较A组明显缩短(P＜0.01)(见表3)。表1 围术期BP、HR的变化 (略)注：与B组比，ΔP＜0.05表2 两组全麻维持用药量 (略)注：与B组比，ΔP＜0.05表3 术毕至清醒时各指标 (略)注：与B组比，ΔΔP＜0.01
3 讨论
根据药代动力学分析，经硬膜外恒速泵入局麻药，硬膜外腔的局麻药浓度可以平稳地到达稳态浓度(Css)，分次给药，虽然平均局麻药物浓度上升与恒速泵注相同，但实际上其硬膜外腔局麻药物浓度上下波动，且给药间隔时间越来越长，波动越来越大，形成峰值浓度(Css-max)，谷值浓度(Css-min)，故靶控硬膜外持续平稳地保持硬膜外腔内有效局麻药物浓度。而常规硬膜外阻滞其局麻药物浓度上下波动，难以持续保持有效局麻药浓度，且较难把握加药时机，硬膜外阻滞时常会发生快速耐药性，快速耐药性系指反复注射局麻药之后，出现神经阻滞效果减弱，时效缩短，连续硬膜外阻滞甚至有缩小阻滞节段范围的趋向，对发生快速耐药性的解释：(1)注射部位的血管扩张和组织水肿，是血管的摄取与分布进行性增加，并阻碍药物的弥散；(2)一般市售局麻药为盐酸盐(pH4.0～6.0)，注射部位的组织要时行缓冲，以便达到生理范围pH，使有足量的碱基通过神经膜；但在局麻药反复注射之后，组织的缓冲力大为减弱，以致局麻药离解为碱基的比率下降，因而影响到药物的扩散；(3)长时间保留导管所引起的局部组织反应，纤维蛋白的沉淀，甚至包绕在导管周围，造成了有碍于药物扩散的屏障［1］。根据其发生机制，靶腔硬膜外阻滞给药是持续微量的，对给药部位血管扩张、组织水肿及组织的酸碱平衡缓冲力影响要小得多，故其发生快速耐用药性的程度相对常规硬膜外阻滞要低。所以，靶控硬膜外阻滞要比常规硬膜外阻滞的麻醉效果要好，对循环系统的影响要小。本文结果表明：B组患者在切除胆囊，胆管探查和拔管时MAP、HR均显著低于A组，全麻用量药量明显少于A组，术终自主呼吸恢复、拔管和完全清醒时间，B组较A组明显缩短，说明靶控硬膜外阻滞复合全麻，与常规硬膜外阻滞复合全麻相比，用药平稳，用药量少，可明显减少应激反应，有利于血流动力学稳定。
胸段硬膜外麻醉可以阻滞心脏交感神经，扩张心肌血管，增加心肌供氧和减少心肌耗氧，改善心肌氧供需平衡，从而减少手术中及手术后心肌缺血和心肌梗死的发病率［2］。另外，硬膜外麻醉可以减少Ⅰ型纤溶酶原激活物抑制因子(PAI-1)的增加，改善手术后血液的高凝状态，减少了手术后心肌梗死和血管栓塞的发生［3］。但是由于其抑制了心脏交感神经，同时使外周血管扩张而减少心脏前后负荷，在减少心肌耗氧增加心肌供氧的同时，对血压和心率的影响也不容忽视，尤其是对于70岁以上老年人。而靶控硬膜外阻滞复合全麻可以弥补这个缺点，其用药平稳，用药量少，对循环系统影响小，故适用于老年及危重患者。
【参考文献】
1 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，2003，616.
2 Moraca RJ,Sheldon DG,Thirlby RC.The role of epidural anesthesia and analgesia in surgical practice.Ann of Surg,2003,238；663-673.
3 Rosenfeld BA,Beattie C,Christopherson R,et al.Theeffects of different anesthetic regimens on fibrinolysis and the development of postoperative arterial thrombosis.Anesthesiology,1993,79:435-443.
作者单位： 334000 江西上饶，江西凤凰医院麻醉科
(编辑：齐 永)