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低分子肝素治疗缺血性疾病所引起的出血分析

来源:中华实用医药杂志
摘要:低分子肝素是临床常用的抗凝药物,其副作用小,安全,故临床广泛应用于缺血性心、脑血管病治疗中,其常见副作用是出血,但常常不被重视。现把本院2003~2005年1260例缺血性脑血管病在应用低分子肝素过程中出现的出血不良反应情况总结分析如下,以提高认识。1一般资料2003~2005年住院治疗的经CT或MRI证实的缺血性脑血管病......

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  低分子肝素是临床常用的抗凝药物,其副作用小,安全,故临床广泛应用于缺血性心、脑血管病治疗中,其常见副作用是出血,但常常不被重视。现把本院2003~2005年1260例缺血性脑血管病在应用低分子肝素过程中出现的出血不良反应情况总结分析如下,以提高认识。

  1  临床资料

  1.1  一般资料  2003~2005年住院治疗的经CT或MRI证实的缺血性脑血管病患者共1260例,急性期只应用低分子肝素5000IU,每日1次,皮下注射,总疗程10天,其余常规应用改善循环、活血化瘀药物。发生出血事件共14例,其中男10例,女4例;年龄56~75岁,平均65.5岁。有高血压病史14例,糖尿病史8例。既往无血液病史,半年内无活动性出血及手术史,无活动性消化道溃疡史、痔疮史及严重肝肾功能损害。除外出血性脑梗死。

  1.2  临床表现  在应用低分子肝素过程中出现穿刺部位渗血不止6例(不包括穿刺部位青紫无活动性出血),梗死灶周围出血3例,鼻黏膜出血2例,下肢肌间隙活动性出血 1例,肛门出血1例,血尿1例。

  1.3  处理  发现出血后立即停药并给予对症治疗。鼻黏膜出血给予局部填塞。肛门出血给予局部电凝止血。下肢肌间隙活动性出血病人给予局部加压包扎,血肿穿刺抽血。脑出血给予脱水、营养神经治疗,1例出血量大,转外科手术治疗。

  2  结果

  出血与抗凝治疗有明确时间关系,即注射期间出现,停药后消失。出血后测定血浆纤维蛋白原高于正常4例,血浆活化部分凝血酶原时间测定高于正常5例,凝血酶原时间高于正常1例,凝血指标均正常6例。上述出血在及时纠正后,除脑出血手术治疗者长期卧床外,其余预后良好。

  3  讨论

  低分子肝素是由普通肝素钠(分子量12000~15000)通过亚硝酸分解、纯化而得的,较短多糖链构成的化合物,其分子量在4000~6500之间,其与普通肝素一样属于抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)依赖性凝血酶抑制剂。与普通肝素相比,其延长APTT作用很弱,对血小板功能、脂质代谢影响少,它具有显著的抗Xa和抗Ⅱa的作用,主要是通过抑制凝血酶的生成而发挥作用,且溶解血栓作用较明显,应用较大剂量时很少影响凝血酶原时间、凝血酶时间及抗凝血酶时间[1]。其抗栓作用大于抗凝作用,并能刺激内皮细胞释放出组织因子抑制物,对组织因子活化启动的凝血过程起着负反馈调节作用。还能促进内皮释放纤溶酶而增强纤溶活性。因而具有抗栓作用强、不良反应小等优点[2]。

   国外IST研究中发现:皮下注射肝素能够使卒中早期(发病14天内)复发的机会下降0.9%,但这一作用恰被显著升高的严重颅外出血(0.9%)和出血性梗死(0.8%)危险性相抵消[3]。即使这样,低分子肝素仍在国内广泛应用于进展性卒中。目前报道最常见的出血为注射部位皮下出血、穿刺部位渗血不止、血肿,为注射部位局部药物浓度高所致。另外牙龈出血、眼底出血、球结膜出血也常见。有报道注射低分子肝素造成大咯血及诱发血小板减少症的病例。张平宽、仇兴标、陈晖等报道抗凝药物有皮肤坏死的不良反应。本院在应用低分子肝素治疗过程中造成的出血仍为注射局部出血较多,与文献报道一致,但鼻黏膜出血、肛门出血及下肢肌间隙活动性出血病人未见报道。另外,出血病人凝血酶原时间及凝血酶时间在治疗剂量内多人出现异常,停药后1周内下降,除病人本身特异性外,对低分子肝素在合并多种基础病的老年人中安全性应引起注意。

   对于低分子肝素造成出血的治疗,笔者总结为:(1)年龄大,有高血压、糖尿病患者更易出现出血并发症。(2)凝血指标的变化在高龄及有高血压、高血糖患者更易出现异常。(3)一旦发现出血,立即停用抗凝及影响凝血功能的药物。(4)对症治疗,局部止血,如骨筋膜室综合征病人采用局部加压包扎,穿刺血肿抽血减压等治疗。对肛门出血病人采取局部缝合、加压等治疗。脑出血病人在凝血指标正常后不主张输止血药物。

  总之,脑梗死病人一般年龄大,常合并有高血压、糖尿病、动脉硬化等疾病,其全身血管不同程度有变性、硬化等改变,在发生脑血病事件后随着血压、血糖等应激性升高,情绪、环境等的变化,势必造成小血管病变进一步加重,此时应用低分子肝素等抗凝药物,虽然其副作用小、对凝血功能影响不大,仍可造成一部分病人出现严重出血事件。低分子肝素应用方便,临床副作用小,疗效确切。但是在应用过程中应高度重视其出血不良反应,严格适应证,规范用药。而且,医务人员应提高对各种不良反应的认识,以提高患者的生存率,改善生活质量。

  【参考文献】

  1  BormJJ,Kredict R,Sturk A,et al.Heparin Versus. Lowmolecular weight heparin K 2165 in chronic hemodialysis patients a randomized cross over study. Haemostasis, 1986,16:59.

  2  刘素琴.低分子肝素治疗急性脑梗死48例临床分析.河南实用神经疾病杂志,2003,6(6):59.

  3  田成林,蒲传强.抗凝治疗在缺血性脑血管病防治中的应用.中华医学杂志,2004,14:1231.

  作者单位: 1 071000 河北保定,保定市第一中心医院神经内科

  2 辽宁大连,大连市中心医院神经内二科

   (编辑:余  强)

作者: 张唯, 张秀丽 2006-8-20
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