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Home医源资料库在线期刊中华实用医药杂志2006年第6卷第6期

异位妊娠31例误诊病例分析

来源:中华实用医药杂志
摘要:受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠[1]。近年来,异位妊娠发生率在不断攀升。异位妊娠是孕早期孕产妇死亡的主要原因,目前,美国异位妊娠死亡数仍占孕产妇死亡总数的1/10,在我国,由于异位妊娠发病率高,诊断和处理的技术不够成熟,经验不丰富,因异位妊娠所引发的死亡和各种问题的医疗纠纷屡见不鲜。异位妊娠是妇产......

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    受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠[1]。近年来,异位妊娠发生率在不断攀升。异位妊娠是孕早期孕产妇死亡的主要原因,目前,美国异位妊娠死亡数仍占孕产妇死亡总数的1/10,在我国,由于异位妊娠发病率高,诊断和处理的技术不够成熟,经验不丰富,因异位妊娠所引发的死亡和各种问题的医疗纠纷屡见不鲜。异位妊娠是妇产科常见急腹症之一,其破裂或流产大出血常导致休克,临床表现较复杂,首诊延误率有的高达40%[2],易误诊为其他疾病,或将其他疾病误诊为异位妊娠,致延误诊断和治疗,给患者带来不应有的损失,而引发医疗纠纷。为减少误诊,提高诊断水平,现收集本院异位妊娠31例临床资料,探讨误诊原因及应吸取的教训。

    1  临床资料

    1.1  误诊情况  1994~2004年本院共收治异位妊娠192例其中31例误诊为其他疾病,总误诊率为16.14%。31例中1次误诊23例,2次误诊5例,3次误诊3例。误诊时间最短2h,最长9天,平均5天。  误诊为宫内妊娠17例(误诊为早孕11例,误诊为各种类型流产6例),其中15例曾行人工流产或刮宫术。刮出组织中未见绒毛,送病理检查9例,报告为蜕膜组织7例,增殖期子宫内膜1例,分泌期子宫内膜1例。另6例未送病检。误诊情况见表1。

    1.2  B超误诊情况  早孕3例,难免流产3例。巧克力囊肿1例。 表1  31例异位妊娠误诊情况

    1.3  确诊方法及治疗情况  31例均为手术确诊,其中输卵管妊娠破裂23例,输卵管妊娠流产4例,输卵管间质部妊娠1例,宫角部妊娠1例,卵巢妊娠1例,陈旧性异位妊娠1例。腹腔内出血最多3500ml,平均内出血1600ml。

    2  讨论

    2.1  未详细询问有关病史及临床症状  (1)将阴道流血当月经来潮:异位妊娠大多有停经史,本组31例中有26例有停经史,占83.87%,由于停经时间短,阴道流血较早,询问病史时未注意流血时间、量、性质及伴随症状,亦未与以往月经相比较,致将阴道流血当作月经来潮有11例。由于忽略停经史,导致误诊。(2)腹痛:异位妊娠症状复杂,临床表现不一,甚至患者就诊时以消化系统或泌尿系统症状为主诉。腹部疼痛除下腹疼痛,还可有转移性右下腹痛、上腹痛或肩胛部疼痛。因此易误诊为肠炎、尿路感染、阑尾炎、肾绞痛、急性腹膜炎等。误诊原因除患者以其他系统症状作为主诉外,还忽略了停经史、阴道流血和内出血症状及相关体征。未注意异位妊娠病灶多在盆腔,压痛位置多较低,而其他疾病压痛点位置较高。因此,未能将异位妊娠和其他疾病相鉴别而误诊。

    2.2  对不典型异位妊娠认识不足  异位妊娠破裂时,一般都有腹痛。但如输卵管妊娠时绒毛向输卵管壁生长并穿透管壁可致出血,如患者对疼痛不敏感,可无腹痛。本组1例患者19岁,因头晕、乏力,面色灰暗、黏膜苍白,到内科就诊,检查腹部叩诊有移动性浊音,因否认性生活史,考虑腹水待查收入院,行内科治疗,效差。1周后因阴道流血,脱出腐肉样组织请妇科会诊,查尿妊娠试验阳性,腹腔穿刺抽出不凝血后才转妇科手术,检查为输卵管壶腹部妊娠流产。

    2.3  盆腔检查不仔细  异位妊娠有停经史、早孕反应、妊娠试验阳性。无腹痛和阴道流血时与早孕相似。有腹痛及阴道流血与各种流产相似。但如仔细检查,异位妊娠者子宫不大或增大小于停经月份。部分病例可触及盆腔包块,且HCG值往往较低。如再结合B超检查可减少误诊。

    2.4  人工流产刮宫术中和药物流产术中未注意检查有无绒毛  本组17例误诊为宫腔内妊娠,其中15例曾行人工流产刮宫术。检查无绒毛后送病理检查9例,另6例既未注意检查也未将刮出组织送病理检查,均于腹痛剧烈、内出血严重才得以诊断,甚至腹痛剧烈还误诊为阑尾炎、急性肠炎、盆腔炎等。

    2.5  B超误诊原因  (1)未注意鉴别是妊娠囊还是假妊娠囊。将假妊娠囊(蜕膜管型与血液形成)误诊为妊娠囊6例。(2)未注意孕囊所在位置。将输卵管间质部妊娠及子宫角部妊娠误诊为宫腔内妊娠各1例。(3)未注意与临床症状结合分析B超声图像。1例误诊为巧克力囊肿,手术探查是陈旧性异位妊娠,两者超声图像相似,如能结合临床有停经史、HCG阳性就不致误诊。

      有报道称:超声诊断的敏感性对有经验的医生而言,敏感性可达70%~87%,特异性可达85%。但假阳性率可达9%,假阴性率可达13%[3]。由于B超误诊,导致临床误诊,给患者带来痛苦。因此,医生一定要结合临床,对超声诊断进行全面分析,以减少误诊。

       笔者对避免异位妊娠误诊有以下两点体会:一是要详细询问有关病史及临床症状非常重要,主要是停经、腹痛及阴道流血等;二是认真细致的体格检查;后穹隆或腹腔穿刺,是诊断异位妊娠的重要依据,其准确率达80%~90%。以及结合HCG及B超检查。能做到这两点,则绝大多数病例能及时作出诊断,给予及时恰当地处理,可以使事故和纠纷降到最低,亦会降低孕早期孕产妇的死亡率。

    【参考文献】

    1   乐杰.妇产科学,第6版.北京:人民卫生出版社,2004,110.

    2  许建营.异位妊娠.北京:中国医药科技出版社,2002,3.

    3  Shalve E,Yarmol I,Bustan M,et al .Transvaginal sonography as the ultimate diagnostic tool forn management of ectopic pregnancy :experience with 840 cases. Fertile Teril,1998,69(1):62.

     作者单位: 210017 江苏南京,南京中医药大学第二附属医院

 (编辑:石  岚)

作者: 林 红 2006-8-20
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