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随着剖宫产率的上升，剖宫产后再次妊娠也随之增加，再次妊娠使流产、子宫破裂、前置胎盘、胎盘粘连、植入、大出血、胎儿窘迫、母婴死亡的危险性增加，本文对240例剖宫产后再次妊娠分娩方式进行回顾性分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院2000～2005年共收住院剖宫产后再次妊娠240例，孕妇年龄22～46岁，平均27.5岁；孕周35～41周，平均38周。此次妊娠距前次手术时间2年6例，2～3年110例，3年124例。剖宫产≥2次10例，前次剖宫产为子宫下段横切口235例，术式不详者5例。
1.2 分娩方式的选择 阴道试产的适应证：（1）患者愿意试产并了解阴道试产和再次剖宫产的利弊；（2）前次剖宫产为子宫下段横切口，无切口撕裂，术后切口愈合好，无感染；（3）无明显的产科剖宫产指征；（4）无其他不适于阴道分娩的内外科合并症存在；（5）胎死宫内或胎儿有严重畸形；（6）B超检查子宫疤痕愈合良好。试产的禁忌证：（1）患者拒绝试产；（2）前次切口为古典式，T形子宫切口，或为子宫下段横切口但愈合不良或术后感染；（3）此次有明确的手术指征；（4）有不适于阴道分娩的内外科合并症；（5）有两次以上剖宫产史；（6）有子宫破裂史：（7）高龄初产，前次未经阴道试产而行剖宫产；（8）多胎，臀位，巨大儿，羊水过多；（9）此次妊娠距前次剖宫产不足2年（相对禁忌）；（10）B超检查子宫疤痕愈合不良。
1.3 阴道产时的处理 向患者及其家属详细说明阴道试产的利弊，同意者签知情同意书，试产过程中必须由有经验的助产士严密观察，观察血压、脉搏、宫缩、胎心、子宫形态、下段有无压痛，产程进展，并做好随时剖宫产准备，若出现胎儿宫内窘迫、产程停滞、头盆不称、先兆子宫破裂等则及时改行剖宫产。第二产程可适当放宽会阴侧切和阴道手术助产指征，尽量缩短第二产程，禁止加腹压以防子宫破裂，产后常规检查宫腔，了解子宫是否完整，疤痕处是否有裂伤。
2 结果
240例剖宫产后再次妊娠患者中，拒绝试产同时要求行绝育术27例，前次剖宫产绝对指征依然存在75例，此次有剖宫产指征117例，本组无1例发生子宫破裂，出血量为200～2000ml，平均450ml，新生儿Apgar评分1min评3～7分者8例，其余均正常。
240例剖宫产后再次妊娠患者中，阴道试产96例，阴道分娩81例，阴道试产成功率84.4%，其中顺产66例，阴道手术助产15例，分娩后常规检查宫腔，均未发现子宫破裂，出血量80～650ml，平均186ml，新生儿Apgar评分1min评3～7分7例，其余均正常。阴道试产失败改行剖宫产15例，试产失败原因，胎儿宫内窘迫9例，活跃期停滞3例，头盆不称3例。
3 讨论
1916年美国的Graigin提出“一次剖宫产，永远剖宫产”，1978年nerrill和Gibbs报道San Antonio大学对有剖宫产史的孕妇进行阴道试产，成功率高达83%。文献报道我国剖宫产后再次妊娠阴道分娩的成功率为35%～92%，本组资料成功率为84.4%，可见不是一次剖宫产，次次剖宫产。
阴道分娩可减少再次剖宫产所致并发症，应提高医患双方对剖宫产后阴道分娩认识，提倡阴道分娩，但并不是所有剖宫产后再次妊娠者都可以选择阴道分娩，有较好的医疗监护设备，具备随时手术、输血和抢救条件下，合理选择对象，加强产程观察，谨慎使用缩宫素，可提高试产成功率。
选择阴道分娩的对象时应严格掌握其适应证及禁忌证，B超检查子宫前壁下段厚度及子宫疤痕的回声状态，了解疤痕愈合情况，是产前预测子宫有无危险性的一种安全、可靠的方式，分为子宫疤痕愈合良好（Ⅰ级疤痕）和愈合不良（Ⅱ级及Ⅲ级疤痕），Ⅰ级疤痕：子宫前壁下段厚度≥3mm，子宫下段各层次回声连续、均匀。Ⅱ级疤痕：子宫前壁下段厚度＜3mm，其回声层次失去连续性，追踪扫描见局部肌层缺失，加压时羊膜囊无膨出。Ⅲ级：子宫前壁下段厚度＜3mm，可见局部羊膜囊或胎儿隆起，或见到子宫前壁间羊水中的胎脂强光点或强光斑。本组资料中对所有产妇常规进行B超检查，子宫疤痕愈合良好者阴道试产96例中无1例发生子宫破裂。
本资料显示240例剖宫产后再次妊娠者中，27例无手术指征却因绝育要求剖宫产，事实证明阴道分娩后再行输卵管结扎术，术后并发症发病率远比剖宫产低，故绝育不能作为再次剖宫产手术的指征。
作者单位： 553400 贵州六盘水，六枝特区人民医院妇产科
（编辑：齐 永）