鼻腔原发性恶性黑色素瘤的诊治

　　【摘要】  目的  提高对鼻腔原发性恶性黑色素瘤的诊治水平。方法  对1994年8月～2005年4月间诊治的鼻腔原发性恶性黑色素瘤11例临床资料进行回顾性分析。结果  11例中有2例术前分别被误诊为鼻息肉和低分化鳞癌。1例单纯放疗，1例放弃治疗，9例行手术治疗。其中7例行2次以上手术，最多1例行4次手术。4例术后加用化疗。11例中至今生存4例，生存时间分别为6年、3年、15个月、1年。结论  鼻腔原发性恶性黑色素瘤早期症状不明显，易漏诊，凡鼻腔黏膜查见黑色或紫褐色斑块，应尽早行切除式活检，以期早期诊断。广泛切除是治疗鼻腔原发性恶性黑色素瘤的最有效办法，复发病例仍宜再次手术，扩大切除病变，放疗和化疗可作为补充治疗。

    【关键词】  鼻腔；恶性黑色素瘤；活检；手术治疗

     Diagnosis and treatment of primary nasal malignant melanoma

    BAO Hong-qin, REN Ming-zhong, CHEN Xiao-ping,et alDepartment of Otolaryngology, Gongli Hospital, Pudong New Area,  Shanghai,200135,China

    【Abstract】  Objective  To improve the diagnosis and treatment of primary nasal malignant melanoma Methods  This article reviewed the clinic data of 11cases of primary nasal malignant melanoma from August 1994 to April 2005Results  Among the 11 cases,2 were misdiagnosed as nasal polyps and squamous cell carcinoma of low differentiation 1 was treated with simple radiotherapy,1 refused any treatment and 9  were treated with surgery 7 of all operated cases were treated twice or more The most one received 4 operations 4 among 9 operated cases received chemotherapy postoperatively 4 cases survived for 6 years, 3 years ,15 months and 1 yearConclusion  Symptoms of primary nasal malignant melanoma are less obvious in the early stage It is easy to miss diagnosis So to get early diagnosis,resection biopsy should be done when we notice a black or brownish spot on the mucosal of the nasal cavity Extensive excision of malignant melanoma is a principle treatment Recurrent local tumors should also be treated by operation Radiotherapy and chemotherapy may be used as complementary therapy

    【Key words】  nasal cavity ; malignant melanoma; biopsy; operative treatment

    鼻腔恶性黑色素瘤是原发于鼻腔来源于色素细胞的恶性肿瘤，该病恶性程度高，早期诊断困难，治疗难以彻底，预后差，为临床难治疾病之一。本文对1994年8月～2005年4月经治的11例病例进行回顾性分析，对本病的病理特点、诊断、治疗及预后作初步探讨，现报道如下。

    1  资料与方法

    11  一般资料  本组11例，男8例，女3例；平均年龄 62岁（39～81岁），其中50岁以上者9例。

    12  临床表现

    121  病程  2个月～4年不等，平均10个月。

    122  症状  鼻塞、涕中带血、头痛者2例，鼻塞、血涕者6例，鼻塞、嗅觉减退者2例，仅有血涕者1例。

    123  肿瘤原发部位  原发于中鼻道4例，下鼻甲3例，中鼻甲2例，鼻中隔1例，另有1例病变范围广，无法判断其来源。

    124  肿瘤外观  呈黑色或紫褐色9例，多呈结节状或菜花状，2例呈淡红色，表面光滑如息肉，肿瘤触之均易出血。

    125  病变范围  影像学检查发现6例向原发灶以外的部位侵犯，如上颌窦、筛窦、鼻咽部、蝶窦、眼眶等，1例有颈淋巴结转移，其余病例均未发现颈淋巴结转移，1例术后3年发现肝脏转移。

    13  诊断  本组11例均经病理确诊为鼻腔黏膜恶性黑色素瘤，其中 7例行免疫组化，治疗前活检定性9例，术后确诊2例，其中1例术前误诊为鼻息肉，1例术前病理诊断为低分化鳞癌，术后经免疫组化确诊为恶性黑色素瘤。

    14  治疗    9例行手术治疗，手术方式采用同侧鼻侧切开术，扩大上颌窦根治术，除保留筛板外，所累及的鼻腔侧壁、鼻中隔及肿瘤边缘部分正常黏膜一并切除。1例同时行同侧颈淋巴结清扫术。7例2次以上手术，最多1例行4次手术。1例因年龄较大全身状况较差而拒绝手术，行单纯放疗。1例因病变范围广且经济困难，未做任何治疗而自动出院。4例术后加用氮烯脒胺化疗。

    2  结果

    本组11例，死亡7例，此7例存活时间为3个月～4年不等，平均存活时间为11个月，其中1例因病变范围广放弃治疗者出院后3个月即死亡，1例单纯放疗者仅存活5个月，1例术后3年出现肝脏转移而死亡。目前仍存活4例，存活时间分别为6年、3年、15个月、1年。此4例中前2例术后复发，分别行4次和2次手术。

    3  讨论

    31  流行病学特点  黑色素瘤由产生黑色素的细胞组成，良性者称黑色素痣,恶性者称黑色素瘤（malignant melanoma,MM）,简称恶性黑瘤或恶黑。恶性黑色素瘤病因不明，可能与种族易感性及日光紫外线等有关［1］。发病率占全身恶性肿瘤的1%～3%，白人高于黑人，我国仅为08/10万，近年来有上升趋势。据统计，皮肤黑痣超过20个者发生恶性黑色素瘤的危险性增大3倍［2］ 。

    32  组织来源  人类黑色素细胞起源于神经嵴，分布于全身各处，多存在于皮肤、眼球脉络膜和神经系统。因此，各组织均可发生原发性恶性黑色素瘤，但最常发生于皮肤，发生于黏膜者相当少见，而发生于鼻腔黏膜者更为少见。鼻腔原发性恶性黑色素瘤的发生率占全身恶性黑色素瘤的05%～2%［3］。

    33  临床特点  本病好发于50岁以上的男性，本组病人平均年龄为62岁，9例在50岁以上，男女之比为8：3，常见症状为鼻塞、涕中带血和头痛等，10例病人有鼻塞主诉，头痛多提示肿瘤已侵入鼻窦，并提示有颅内转移可能。肿瘤多发生于鼻腔外侧壁（中鼻甲、下鼻甲、中鼻道等）和鼻中隔，少数在鼻窦，外鼻者罕见。本组4例发生于中鼻道，3例发生于下鼻甲，2例发生于中鼻甲，1例发生于鼻中隔。肿瘤外观呈黑色、紫褐色或淡红色，如结节状、菜花状或息肉样，具有弹性，触之易出血。

    34  关于诊断问题  对于恶性黑色素瘤一般不主张术前活检，因活检有促进肿瘤细胞迅速扩散的可能，故当遇到鼻腔新生物，其色泽较深，呈黑色、紫褐色或淡红色，外观形态呈结节状、菜花状或息肉状，触之易出血，又排除其他组织器官恶性黑色素瘤，可以做出鼻腔恶性黑色素瘤的临床诊断，直接治疗，而不必活检，以免引起肿瘤转移。若非要取活检不可，切忌用咬钳方式，应行切除式活检，最好行快速切片为宜，一经病理证实，即将病变广泛切除。

    恶性黑色素瘤细胞形态、大小呈多样化，从多角形、梭形到圆形，排列呈巢状或漩涡状，组织结构不典型，黑色素颗粒多分布于细胞浆内，少数分布于细胞外，或被吞噬细胞所吞噬。肿瘤结构变异较大，既可类似癌又可类似肉瘤。本病黑色素达到一定量时病理诊断一般无困难，但黑色素颗粒较少则可能误诊。Lund等认为恶性黑色素瘤的s-100蛋白阳性率几乎为100％，这对无色素者尤为重要，本组7例行免疫组化，s-100蛋白均为阳性反应。近年来认为HMB45单克隆抗体对黑色素瘤细胞比s-100蛋白具有更高的特异性，且已被采用。本组7例免疫组化中4 例行HMB45单克隆抗体检测均为阳性。

    本病常易误诊为未分化癌、肉瘤、鼻息肉、血管瘤等，本组2例患者术前检查肿瘤外观如息肉，但触之易出血，为排除内翻性乳头状瘤行新生物活检，1例病理诊断为鼻息肉，遂行上颌窦根治及筛窦开放术，术后病理诊断为恶性黑色素瘤，再次手术行扩大切除。1例病理诊断为低分化鳞癌，术后经免疫组化确诊为恶性黑色素瘤。误诊的主要原因有：（1）早期症状表现为鼻塞或鼻出血，缺乏典型症状；(2)瘤细胞形态和结构变异大；（3）黏膜恶性黑色素瘤黑色素含量较少；（4）临床医师和病理医师对本病临床表现及病理形态特点认识不足。因此，临床上既不要因鼻腔原发性恶性黑色素瘤发病率低而疏略，又不能因肿瘤不显黑色而放松警惕，遇到色素较多的肿瘤出血、坏死时需与出血坏死性息肉、血管瘤区别，色素较少者需与鼻腔癌、鼻息肉等鉴别。临床医师和病理医师均须加强对本病的认识，提高诊断、鉴别能力，必要时行免疫组化。

    35  治疗及预后  鼻腔原发性恶性黑色素瘤恶性程度高，治疗难彻底，预后差。目前仍主张手术切除为首选，配合术后放化疗的综合治疗。手术方法多采用局部广泛切除肿瘤及周边组织，切除不彻底则极易复发。许亚辉等主张鼻中隔恶黑行全鼻切除［4］。GP墨菲等［1］提出切除范围按照肿瘤厚度：厚度小于1mm的恶性黑色素瘤，切除肿瘤周边及底部组织1cm，厚度大于4mm的恶性黑色素瘤，至少切除3～4cm。众多学者认为这样比较安全，但是鉴于鼻腔解剖学上的局限性，临床上真正做到如此广泛切除存在一定难度。本组11例中2例确诊后3个月和5个月后死亡，2例术后1年至今仍存活，未发现复发，其余7例均有复发，分析原因可能与早期手术切除范围小有关。笔者体会，恶性黑色素瘤一经病理证实，则应尽快广泛切除，不宜过分强调功能及容貌。

    过去认为本病是放疗抗拒性肿瘤，对放疗不敏感，但近年来有文献报道放疗有效，笔者认为虽然放疗无治愈之效，但可作为术后补充治疗，同时对于高龄不能耐受手术及肿瘤晚期不宜手术患者，亦可以控制病情，延长生命。

    目前多家医院采用以氮烯脒胺为主的联合用药进行化疗，但其疗效却不甚确切。总之，如何进行更加有效的综合治疗，提高患者的治愈率和生存率，仍需进一步探讨。

    【参考文献】

    1  黎介寿，卢侃，顾寿年，等(主译)肿瘤学手册上海：上海科学技术出版社，1998，308-313

    2  张天泽，徐光炜肿瘤学天津：天津科学技术出版社，1996，2162－2173

    3  Harwood AR Melanoma of head and neck In:Millionand RR,Cassisi NJ,edsManagement of the head and neckcancer,(chap27)Phiadelphia:JBLippincoott Co，1984，513-528

    4  许亚辉，冯青杰全鼻切除治疗鼻中隔恶性黑素瘤耳鼻咽喉头颈外科，1997，4（3）：145

   作者单位： 200135 上海，上海市浦东新区公利医院耳鼻喉科

　　 (编辑：罗  彬)