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【摘要】 目的 探讨双上斜肌麻痹的诊断、手术治疗方法和对双眼视功能的影响。方法 总结53例双上斜肌麻痹患者，男29例，女24例。年龄13个月～20岁，平均6.8岁。用角膜映光法及三棱镜遮盖法测量斜视角，所有患者除有垂直斜视外还有不同程度的水平斜视。检查眼外肌功能均有继发性下斜肌亢进，并测量亢进程度。46例做双眼视功能检查，仅5例有Ⅰ级双眼视功能。手术按下斜肌亢进程度行下斜肌后徙术，并考虑了下斜肌有外转作用，设计水平手术时增加矫正4Δ～6Δ的内斜。 结果 术后眼位观察：以水平斜视角<10Δ，垂直斜视角<5Δ为满意，疗效满意者47例，术后建立起Ⅰ级视功能的34例，其中，建立了Ⅲ级视功能22例。结论 双上斜肌麻痹在临床上较单侧性少见，诊断时需全面检查眼位、眼外肌功能并辅助眼底镜检查及眼底照相，可明确诊断。手术治疗不仅可以矫正眼位和代偿头位，还可建立起正常的双眼视功能。
【关键词】 双上斜肌麻痹；诊断；手术
上斜肌麻痹（superior oblique palsy）是临床上常见的一种麻痹性斜视，以单侧性比较多见，临床诊断也比较容易，而双侧性上斜肌麻痹因其代偿头位不明显，垂直斜视度较小，或因较重一侧的症状掩盖了较轻一侧而被漏诊、误诊，从而造成不必要的二次手术及延误双眼视功能的建立，本文就本院自1999年以来对53例双侧性上斜肌麻痹的诊断及手术疗效分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 53例患者中，男29例，女24例；年龄13个月～20岁，平均6.8岁。本组病例均为自幼具有眼斜或视物歪头，对于检查合作的患儿用同视机检查双眼视机能，用Hess屏检测麻痹肌，用颜氏图检查近立体视。用角膜映光法及三棱镜遮盖法测量斜视角，垂直斜视角≤10Δ的31例，＞10Δ的22例，最大者19Δ。所有病例均伴有不同程度的水平斜视，伴内斜视者30例，外斜视者23例。伴有V征的39例，有代偿头位的11例。53例均有继发性下斜肌功能亢进，下斜肌亢进的程度按照下列标准测定：+为向侧上方注视时出现被测眼眼位高；++为向侧方注视时被测眼眼位高。+++为向正前方注视时被测眼眼位高。其中，+者37只眼，++者53只眼，+++者16只眼。所有患者双侧Bielshowsky实验均阳性。46例患者做双眼视功能检查，仅5例有Ⅰ级双眼视。所有患者放瞳查眼底，其中13例做了眼底照相，观察视乳头与黄斑部的水平对应位置，显示有不同程度的外旋转。
1.2 手术方法 手术主要依据下斜肌功能增强程度选择变量下斜肌后徙术，并同时矫正水平斜视，对双侧下斜肌亢进程度相同者，行等量的下斜肌后徙，手术量为10mm。对亢进程度不等者则根据亢进程度分别而定，+亢进的后徙8mm，++亢进的后徙10mm， +++亢进的后徙12mm。对水平斜视＞10Δ的同时行水平肌的缩短或后徙。设定手术量时考虑了下斜肌有外转作用，双下斜肌减弱后对水平眼位的影响，有内斜的增加4Δ～6Δ，有外斜的减少4Δ～6Δ。
2 结果
随访≥2年22例， ≥1年19例， ≥6月7例，1～3个月5例。眼位以水平斜视角＜10Δ，垂直斜视角＜5Δ为满意。53例患者中疗效满意47例，39例伴有V征者术后36例消失。代偿头位，术前11例有代偿头位，术后9例消失。双眼视功能检查，经过手术矫正眼位及同视机训练，在49例做了双眼视功能检查的患者中，有Ⅰ级视功能者34例，其中22例建立了Ⅲ 级立体视功能。
3 讨论
上斜肌麻痹在垂直性麻痹斜视中最常见，先天性上斜肌麻痹以下斜肌亢进为主要表现，大多数患者还表现有代偿头位、上斜肌力弱、麻痹眼上斜视，还有相当数量的患者表现为V型斜视。笔者抓住下斜肌亢进这一主要矛盾，并依据其表现程度采用相应的下斜肌减弱手术，绝大多数病例术后随着下斜肌亢进的消除其他表现亦随之消除或显著减轻。在临床上双侧性上斜肌麻痹（bilateral masked superior oblique palsy）较单侧性为少见。Scott等人报告上斜肌麻痹的双侧患病率为29%［1］，甘晓玲报告的397例上斜肌麻痹中，双侧患病率为22.7%［2］。因双侧性病变常不对称，以至在术前较轻的一眼易被较重的另一眼大角度上斜所遮盖，常在较重的一眼术后，出现较轻一眼的症状，发现其为双侧性。要进行二次手术，不仅增加了患者的负担也不利于双眼视功能的建立。笔者在检查时应首先假定是双侧性不全麻痹，强迫头位检查，若两侧均为阳性，则不论度数大小，都表明为双侧性。在伴有较大角度水平斜视的病例中，易将较小的垂直偏斜掩盖，遮盖试验时用三棱镜中和水平位上的斜视度，有助于发现小度数的垂直偏斜。本组病例中有19例为不正对称性上斜肌麻痹，表现一侧上斜肌麻痹的症状，11例伴代偿头位，24例双上斜肌隐蔽性麻痹以水平斜视就诊，均经上述检查明确诊断。另外可用眼底照相或眼底镜检查，观察黄斑与视乳头的位置关系，可以协助诊断，在正常眼黄斑中心小凹位于视乳头中心至下缘之间的水平线上，若黄斑中心小凹的位置低于视乳头下缘的水平线时，即认为该眼外旋偏斜。先天性双上斜肌麻痹的患者，多数不能建立正常的双眼视功能，故一经诊断，即使年龄很小，也应尽早做手术［3］。本组病例术前均无Ⅲ级立体视功能，术后经过训练22例获得了Ⅲ级立体视功能，34例获得了Ⅰ级双眼视功能。牛兰俊［4］将双上斜肌麻痹分为5种，并根据不同的类型实施不同的手术方法。笔者的体会是根据是否对称性及下斜肌亢进程度而定。双侧对称性的行等量手术，不对称的则根据其分度，+者后徙8mm，++者后徙10mm，+++者后徙12mm。下斜肌后徙术后对水平眼位的影响有人认为可以不予考虑，而张文韬［5］报告30例下斜肌切断术，引起眼球内转2.4Δ。笔者认为本组均行双侧的下斜肌后徙，应将其术后外转亦减弱的因素考虑在内，在设计水平斜视的矫正方案时均增加了4Δ～6Δ的内斜，术后效果满意。在本组病例治疗过程中，没有采用上斜肌折叠术式，因为对于不同的患者而言，情况有所不同。如：上斜肌麻痹的程度、肌力大小以及上斜肌折叠术后多久效果才基本稳定等都存在一定的不确定性。对于双上斜肌麻痹患者，要注重术后的跟踪观察以及跟进性治疗。笔者注意到有相当一部分患者术后，近期内仍表现一定的代偿头位，上斜肌仍有力弱及垂直斜视未消除等，但随着时间的推移（约1年）手术效果逐渐充分体现并趋于稳定。同时要适时配戴三棱镜矫正残留小度数垂直斜视及治疗弱视，并行视功能训练，尽快建立起双眼单视功能。
【参考文献】
1 Scott WE，Kraft SP. Classification and surgical treatment of superior obligue plasy，Ⅱ.Bilateral，1986，9:265.
2 甘晓玲.儿童垂直斜视临床分析.中国斜视与小儿眼科杂志，1995，3（1）：1.
3 杨景存.眼外肌学.郑州：河南科学技术出版社，1994，116.
4 牛兰俊.斜视新概念.北京医科大学、中国协和医院大学联合出版社，1995，176.
5 张文韬.下斜肌切断术治疗上斜肌麻痹的疗效分析.实用眼科杂志，1993，7：422.
作者单位： 262737 山东潍坊，潍坊市滨海经济开发区人民医院眼科
（编辑：若 木）