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【摘要】 目的 通过安仁县11年间1615例免费涂阳肺结核病人控制效果分析，了解安仁县结核病流行趋势，进一步落实控制措施。方法 对1615例免费涂阳肺结核病人的资料进行回顾性分析。结果 11年来，安仁县新发涂阳肺结核病治愈率达88.1%，复治涂阳肺结核病人治愈率达88.2%。结论 采用现代结核病控制的管理方法——不住院直接督导下短程化疗（DOTS）措施是当前控制结核病最有效的方法。
【关键词】 结核；肺/预防和控制；DOTS；评价
卫生部“世界银行贷款中国结核病控制项目（卫V项目）”于1994年在湖南省郴州市安仁县启动，覆盖全县。在未间断项目实施的情况下，2002年和2003年又先后启动了“世界银行贷款/英国赠款结核病控制项目（卫X项目）”和“湖南省全球基金结核病控制项目”。1994～2004年间，对新发涂阳肺结核病人和复治涂阳肺结核病人均实施现代结核病控制的管理方法——不住院直接督导下短程化疗（DOTS）措施，并建立健全县、乡、村三级防痨网络，开展结核病监督化疗工作。现将1994～2004年间登记的全县涂阳肺结核病人的治疗转归情况进行分析。
1 资料与方法
1.1 对象 1994～2004年在安仁县疾病预防控制中心结防科登记的共1615例涂阳免费治疗的传染性肺结核病人为分析对象，其中新发涂阳病例1098例，复治涂阳病例517例。新发涂阳病例是指：痰涂片检查阳性，以往未接受过抗结核药物治疗，或抗结核药物治疗时间不超过1个月的肺结核病例患者。复治涂阳病例是指：痰涂片检查阳性，以往因结核病用抗结核药物治疗超过1个月的肺结核患者［1］。
1.2 病例登记 每例对象均按《中国结核病防治规划实施工作指南》要求登记在《初诊病人登记本》、《结核病人登记本》，并由结核门诊医生按要求书写详细病历资料［1］，每例病人均纳入安仁县结核病控制项目月报表、季报表和年报表。
1.3 化疗方案 (1)初治涂阳方案，2H3R3Z3E3/4H3R3即异烟肼 0.6g；利福平0.6g；吡嗪酰胺2.0g；乙胺丁醇1.25g；隔日顿服，强化用药2个月；异烟肼0.6g，利福平0.6g，继续用药4个月，隔日顿服。治疗满2个月、5个月、6个月分别痰涂片检查，疗程结束时摄正侧位胸片。
（2）复治涂阳方案：2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3即异烟肼0.6g，利福平0.6g，吡嗪酰胺2.0g，乙胺丁醇1.25g，隔日顿服，强化用药2个月，同时隔日肌注链霉素0.75g，用药30次；异烟肼0.6g，利福平0.6g，乙胺丁醇1.25g，继续用药6个月，隔日顿服。治疗满2个月、5个月、8个月分别做痰涂片检查，疗程结束时摄正侧位胸片。
1.4 督导化疗管理 由乡村医生或家庭志愿者对病人实施监督服药，做到“送药到手，看服到口，记录再走。”观察患者服药后的不良反应发生情况。每次服药后在病人治疗记录卡上做好记录并签名。如病人有漏服药，要求在24h内补服。县疾控中心结防科经治医生对每个病人在治疗前进行5min的有关知识宣教，并与病人签订规则化疗责任状。在治疗期间，县疾控中心结防科督导医生至少到病人家中进行督导访视1次，乡防痨医生每个月对辖区内登记的病人访视1次以上，发现问题及时解决，确保病人规则治疗。
1.5 疗效判断 按《中国结核病防治规划实施工作指南》规定的标准进行判断。治愈：涂阳病人完成规定的疗程，连续两次涂片阴性结果，其中一次在完成治疗时。完成疗程：原涂阳病人完成规定疗程的治疗，强化期末有一次痰涂片阴性；在继续期没有或仅有一次痰涂片阴性；疗程最后1个月无痰检结果的病人。结核死亡：活动性肺结核病人因病变进展或并发咯血、自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡。非结核死亡：因结核以外原因死亡的结核病人。失败：涂阳病人治疗第5个月时，痰涂片检查阳性的病人。丢失：病人中断治疗超过2个月，经医生努力追访，仍无法取得联系的病人。迁出：由本辖区转至其他辖区的肺结核病人［1］。
2 结果
2.1 初、复治涂阳病例的年龄分布 在1994～2004年登记的1615例涂阳肺结核病例中：男1098例（68.0%），女517例（32.0%）；男性多于女性一倍以上。14岁以下病人12例，仅占0.7%，65岁以上病人192例，仅占11.9%，大部分病人年龄分布在15～64岁之间，共计1411例，占87.4%。初治病人和复治病人年龄分布基本相同。见表1。表1 1994～2004年涂阳病人性别年龄分布
2.2 初、复治病例逐年的比例变化 1994年的复治病人比例占81.3%，自1995年项目实施后逐年下降，到2004年已降到15.9%。1994年的初治病人比例仅占18.8%，列2004年初治涂阳病例比例已占到84.1%。初复治病人比例逐年下降，由1994年的1：4.3下降到2004年的1：0.2。见表2。表2 1994～2004年初、复治病例变化表
2.3 初、复治涂阳病人治疗转归 1615例涂阳肺结核病人中治愈1423例，治愈率达88.1%，失败4例，占0.2%，死亡27例，占1.6%。初治涂阳病人治愈率稳步提高，由1994年的71.4%提高到2004年97.5%；11年来治愈率提高了26.1个百分点。复治涂阳病人治愈率稍有下降，1994年为94.5%，2004年为89.5%，下降了5.0个百分点。从11年间初、复治治愈率来看，除1994年相差23.1个百分点，初、复治治愈率相差较大以外，其余各年度均相差不大，均在10个百分点以内。初、复治治愈率最接近的年度是1996年和2003年，仅相差0.2个百分点。治疗失败率：1994年初复治涂阳病人治疗失败率分别高达9.5%和1.1%，1995年初治涂阳病人治疗失败率为2.5%，通过卓有成效的项目管理，从1996年到2004年度，初、复治病人治疗失败率已降为0（见表3）。
3 讨论
(1)按照《中国结核病防治规划实施工作指南》要求，到2005年涂阳肺结核治愈率达80%。至2010年达到85%［1］。安仁县结核病控制项目涂阳病例治疗转归分析表明，涂阳病例治愈率达88.2%，已提前达到并超过这一目标要求。说明项目工作是卓有成效的，取得了巨大的成功。表3 涂阳病人治疗转归分析
(2)痰涂片阳性的肺结核病人是最主要的传染源，是结核病流行的动力［2］，要控制结核病必须治疗管理好传染源，要真正做好这一工作，最切实可行的方法就是推行DOTS策略［3］。大量文献资料佐证了这一技术策略的科学性和可行性；湖南省采用DOTS策略，初治涂阳治愈率为92.2%，复治涂阳治愈率为86.0%［4］。卫生部项目报道新病人涂阳治愈率达93.0%，涂阳病人（初治+复治）治愈率达91.4%［5］。我县11年来采用DOTS策略初治涂阳病人治愈率达88.1%，复治涂阳病人治愈率达88.2%，也充分证明采用DOTS策略治疗管理涂阳肺结核病人是最有效的技术措施。从项目实施初期1994年的初治涂阳病人治愈率仅为71.4%，到2004年治愈率上升到97.5%，也说明了DOTS策略是项目实施的关键所在。因此，我们要继续认真扎实地实施DOTS策略，把涂阳病人（传染源）作为主要目标实施全程监督治疗［6］。
(3)从初、复治比例的变化说明，我县11年来结核病控制成效显著，工作战略重心应转到加强病例寻觅工作上来。一个地区在广泛登记，严密管理的前提下，肺结核病人，尤其是涂阳肺结核病人的初、复治比例是衡量该地区结核病控制成败的敏感指标。初治涂阳构成比低，说明结核病控制工作面来普及，病例登记力度不够，控制工作未触及重点，即初治涂阳病例上，仍循规于重复治疗已知病人，不能有效减少传染源；初治涂阳构成比例高，说明结核病控制工作效果越佳，已知病例和新发病例登记率高，且疗程内治愈率，传染源掌握比率高，减少率亦高，控制和消灭传播快，结核控制水准亦相对高［7］。我县出现了复治涂阳病人数比例逐年下降，而初治涂阳病人数比例逐年上升的良好局面。初、复治之比从1994年的1：4.3降至2004年的1：02，较有关文献报道1：0.3的还要低［8］。充分证明：当每一例新发现的病人确定能得到合理治疗的时候，工作重心应转到加强病例寻觅上来［7］。
(4)实践证明：依据结核病控制科学技术的进展，采用现代结核病控制技术政策和措施是取得结核病控制高效的重要因素之一［9］。采用队列分析评估结核病传染源（涂阳肺结核）能全面反映一个地区的结核病防治综合管理水平和传染源控制情况。因此，在项目实施期间，要坚定不移地继续推行DOTS策略，要经常进行队列分析，这样才能及时准确地发现影响治愈率的有关因素，改进工作方法，提高工作质量［10］。
【参考文献】
1 卫生部疾病控制司编.中国结核病防治规划实施工作指南.北京：2002，1-52.
2 中国防痨协会结核病控制专业委员会.关于当前我国结核病控制技术政策的建设.中国防痨杂志，1991，13(3)：97.
3 张立兴，端木宏谨，屠德华.中国结核病控制工作的成就和展望.中国防痨杂志，1999，21(1)：4.
4 杨华林，陈有芳，肖朝凤.湖南省结核病控制阶段实施结果.湖南医学，1997，14［12增刊］：4.
5 宋文虎，端木宏谨，岳淑敏.卫生部结核病控制项目实施进展.中国防痨杂志，1998，20(4)：157-159.
6 张立兴，屠德华，阚冠卿.国际结核病流行出现的严重问题和我们的对策.中国防痨杂志，1996，18(3)：97-100.
7 张继芳，唐琼，刘利民.从初复治比例5年的变化看邵阳市结核病控制的效果.湖南医学，1997，14(12增刊)：24-25.
8 严舒俊.复治涂阳肺结核270例分析(1993～1997年).中国防痨杂志，1999，21(2)：75-77.
9 中国防痨杂志编辑部.积极贯彻第三次全国结核病防治工作会议精神加速控制结核病的流行.中国防痨杂志1992，14(1)：1.
10 阚冠卿，张立兴，吴绍琴.积极开展新发现涂片阳性病例的逐年队列分析以不断提高国家结核病控制规程中控制传染源战略重点的实效.中国防痨杂志，1995，17(1)：1.
作者单位：423600 湖南安仁，安仁县疾病预防控制中心
(编辑：若 木)