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【摘要】 目的 探索腹部闭合性损伤肝破裂的最有效的诊断措施及治疗方法。方法 对病因及伤情进行分级，手术方式、术后并发症、死亡率进行统计探讨。结果 统计腹部闭合性损伤379例，其中，肝破裂126例，占33.2%(126/379)。肝损伤Ⅰ、Ⅱ级103例，占81.1%(103/126)，死亡8例，占6.4%(8/126)。结论 腹部闭合性损伤肝破裂应正确选择治疗方法，缩短手术时间，积极处理并发症，手术宜简不宜繁，以降低死亡率。
【关键词】 外伤性肝破裂；腹腔穿刺；填塞止血
【Abstract】 Objective To explore the most effective diagnosis and treatment of closed abdominal injury and hepatorrhexis.Methods A systematic exploration of the cause，graduation of injury，surgical procedure，postoperative complications，and death rate was made.Results 379 cases of abdominal injury were treated，among which 126 cases were hepatorrhexis，accounting for 33.2% (126/379) and 103 cases were grad Ⅰ and Ⅱ，8 cases died，accounting for 6.4% (8/126).Conclusion Right choice of surgical procedure is vital in the treatment of closed abdominal injury and hepatorrhexis.Death rate can be lowered by shortening operative time and positive treatment of complications.
【Key words】 traumatic hepatorrhexis；abdominocentesis；packing hemostasis
1985年1月～2004年12月，我院共收治腹部闭合性损伤379例，其中，损伤性肝破裂126例。现将其诊治问题进一步探索如下。
1 临床资料
本组126例中，男99例，女27例，年龄7～73岁，从受伤现场至医院就诊时间最短20min，最长36h，平均为2h，除11例经非手术治疗外，余115例均经手术治疗。
肝损伤程度的分级参照美国创伤外科协会(AAST)制度的肝外伤分级标准［1］，肝实质裂伤深度＜1cm为Ⅰ级，1～3cm为Ⅱ级，＞3cm为Ⅲ级，肝实质损伤范围为肝叶的25%～50%以上者为Ⅳ级。本组126例肝损伤构成比为15.8∶65.7：17.4：0.7(20：83：22：1)(见表1)。表1 126例肝破裂伤病人临床资料
2 讨论
2.1 非手术疗法 对于腹部闭合性损伤确诊为肝破裂者，若病人一般情况良好，血压稳定在90/60mmHg以上，血红蛋白90g/L以上，脉率不超过90次/min，且无休克征象者，可在严密观察下行非手术治疗。给予止血药、抗生素、补足液体，密切观察生命体征变化。本组有11例应用非手术疗法均获痊愈。秦仁义教授认为［2］肝外伤病人约70%死于受伤现场及运送途中，仅有30%送到医院。部分病人属于浅表性损伤，一部分肝外伤病人在剖腹探查时已停止出血，不需要任何手术处理。B超或CT引导下行穿刺置管，可为不开腹手术治疗提供满意的引流。但应说明，在非手术治疗期间，特别是第1个24h之内，应随时做好剖腹探查准备，本组有2例是先行非手术疗法，而后出现急腹症的典型症状和腹部体征后改为手术治疗，方获痊愈的。
2.2 线形裂伤 此型以手术为主行网膜填塞修补术，将无生机肝组织清除，仔细止血，结扎肝残面断裂之胆管、血管，吸净残腔渗血、渗液。按AAST分级为Ⅱ、Ⅲ级。是肝破裂伤中比例最大的，占81.1%(105/126)。本型105例病人中有80例行网膜填塞术，手术效果好，但是有5例死于创伤性休克及多器官功能衰竭。
2.3 星状裂伤 星状裂伤及贯通伤病人，肝组织损伤范围大，清创后创面不易拉紧，故而修补欠理想。宜采用清创后大网膜团填塞缝合。本组施行20例，19例获得成功，虽然有人主张以明胶海绵填塞压迫止血［3］。但是，异物的存在常引起术后的感染、发热、继发性出血与肝组织坏死等一系列并发症，故应慎用。
2.4 碎裂伤 对此类型，行大范围清创后，宜行大网膜包被术，对肝组织破裂严重，难以修复者，可暂时阻断第一肝门，行不规则肝叶切除术，本组9例行此手术。术中输血2000ml左右，7例病人痊愈，2例病人24h内死于创伤性休克。另有3例病人用无菌绷带填塞压迫止血，术后3天开始抽出最后压迫之第一卷绷带，依此类推，每日抽一卷，抽完为止。未发生再出血，但有1例发生胆汁漏，经引流后治愈。另有1例形成膈下脓肿，在B超引导下，行置管引流，冲洗获痊愈。曾经一度用绷带填塞压迫法止血治疗肝破裂不提倡［4］，但近年来又被国内外学者重新起用，现已被公认为严重肝碎裂伤处理的一项重要的拯救生命措施［5］。
以上几种手术方式，可以根据肝破裂伤的类型、病情进行正确的分析，选择合理的术式，是急救成功的关键之一［6］。本组确有因术式选择偏大者，如急症行肝叶切除术，因创伤重、失血多、手术时间长，致急救失败者；亦有因术式选择偏小，如无菌绷带填塞压迫止血术，造成较多的肝组织坏死，术后发生腹腔感染，经处理尽管病人痊愈，但是迫使再次B超引导下置管引流，此种术式选择上的欠妥，应引以为戒。类似偏差，除全面衡量病人伤势，按肝外伤AAST分级法科学分析病人耐受性之外，按肝破裂伤临床类型划分，选择最佳手术方式，临床救治人员必须全面权衡，尽量避免和减少偏差出现。
【参考文献】
1 Sabisfon D.The spleen texebook of surgerg loth，1972，1122.
2 秦仁义.肝外伤169例治疗体会.中国实用外科杂志，1997，17(2)：102-104.
3 唐宝山.非手术治疗肝损伤76例临床分析.中华外科杂志，1998，27(1)：25-27.
4 金庆丰.严重肝外伤治疗的现状.国外医学·外科学分册，1998，15(2)：70.
5 Feliciano CV，Pacher HL.Hepatic travma revisied currprobl.Surgrg，1989，7：45-46.
6 Charles H.D parial resection of the liver operative.Surgerg，1997，308-311.
作者单位： 256500 山东博兴，博兴中心医院普外科
(编辑：黄 杰)