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【摘要】 目的 总结膈肌破裂与创伤性膈疝的诊断治疗。方法 回顾分析19例创伤性膈肌破裂病例。结果 19例均手术治疗，治愈19例。结论 创伤性膈疝多为复合伤且伤情重，容易掩盖膈疝症状是误诊的主要原因。提高认识、早期诊断、及时治疗、正确处理合并伤是提高诊断率、降低病死率的关键。
【关键词】 创伤性膈疝；早期诊断；修复手术
创伤性膈疝是指因直接或间接暴力创伤，使膈肌撕裂，腹腔脏器进入胸腔的疾病。创伤性膈疝一般根据病情急缓可分为急性和陈旧性两种。急性型病情重，此损伤多伴有胸腹脏器的严重损伤，常因大出血或呼吸系统循环紊乱而掩盖膈肌损伤，导致误诊。我科自2000年3月～2004年12月共收治创伤性膈疝19例，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组19例，男17例，女2例；年龄5～６４岁。损伤原因：车祸伤11例，挤压3例，坠落伤2例，锐器伤4例。均为急诊入院，受伤至入院时间30min到5年不等。其中右膈疝3例，左膈疝16例：合并胃、脾、小肠、横结肠损伤9例，肺损伤6例，颅脑、脊柱、四肢骨盆损伤6例，复合多处损伤2例。
1.2 临床表现 除了各种合并伤的临床症状外，还突出胸痛、气促、呼吸困难、频繁呕吐等表现，本组出现16例，占84.2%，其中合并呼吸困难15例，占78.9%。
1.3 治疗及预后 术前确诊18例，误诊1例。经胸手术17例，经腹手术1例，胸腹切口1例。膈肌裂口最短3cm，最长21cm。疝入脏器中肝3例，胃11例，脾胃3例，结肠4例，大网膜2例。合并肺破裂血气胸6例，肝疝入3例，肠疝入破裂1例。全部痊愈出院。
2 讨论
2.1 膈疝发生机制 膈疝是指因直接或间接暴力导致膈肌破裂，腹腔内脏器进入胸腔的疾病，与胸腔腔内压力突然增大有关。正常情况下，胸腹腔压力差为1～２kPa，在深吸气时可达10kPa左右，一般情况下腹腔压力增大时，通过声门关闭，增加胸内压，减轻膈肌承受力，起到缓冲作用。但如果腹内压突然升高，声门关闭不及，胸腹腔压力差瞬间增高，缺少有效胸内压对抗，巨大压力差超出膈肌承受能力使膈肌紧张撕裂。当膈肌破裂后，由于胸内负压作用，导致腹腔脏器随裂孔进入胸腔而形成膈疝。通常在膈肌破裂的同时或短时间内即发生膈疝［1］。临床上膈疝多见于左侧，主要由于右膈肌有肝脏保护，而左膈肌下方相对空虚，缺乏有效保护，易引起膈肌撕裂而形成左膈疝。单纯性膈肌损伤少见，绝大多数合并胸腹脏器损伤［２］。
2.2 诊断 开放性膈肌损伤结合受伤部位及辅助检查，诊断一般不难。但闭合性膈疝早期误诊率较高，因此对胸腹伤联合伤、坠落伤以及腹部钝击伤等患者，如果出现与外伤症程度情况不相符的临床症状、体征，尤其外部体征较轻而出现不能解释的胸痛、气促、呼吸困难，伴有频繁呕吐时，要高度怀疑膈疝可能，需进一步辅助检查。若情况许可，X线、CT以及B超检查是安全有效的。有75%患者X线可发现异常［３］，如X线见到膈肌抬高或与膈肌关系密切的隆起阴影，左胸腔胃泡样液平，或小包裹性“液气胸”伴有胸腔积液，应考虑膈疝存在。CT检查常见到左胸腔包裹性透亮区内有密度不均的阴影，一般为胃泡及胃内容物所致，有时包裹内暗区与胸腔积液暗区不易区别，则先行胸腔闭式引流术再复查。右膈疝术前易误诊，往往有严重合并伤，多在术中才能确诊，术前CT检查并表现出为右膈面异常隆起或毛糙，但伴有多量血胸时较难鉴别。本组3例右膈疝，术前CT显示出右膈面凹凸不平，并有少量或大量胸腔积液。如果伴有血气胸，肺部损伤较轻，经胸腔闭式引流术后呼吸困难仍不能改善者，X线、CT检查膈面抬高，应高度怀疑膈疝存在。对较小的膈疝，上述检查未发现异常，经临床对症治疗症状无改善，可行消化道造影检查，排除胃肠局部疝入可能。胸部刀刺伤伤及膈肌，因膈肌伤口小而遗漏，后形成膈疝。膈疝所表现出的症状及体征多半被严重合并症掩盖，且易被解释包裹性胸腔积液、创伤性湿肺、胸膜炎性增厚、肺大泡甚至肠梗阻。
2.3 治疗 膈疝诊断一经确定，宜及时手术治疗。手术进路应根据其并发症情况选择，一般经胸切口暴露较好。右膈疝多以右胸切口为宜，但本组有1例因术前诊断不明确，行右胸腹联合切口。左膈疝应根据胸腹部损伤程度决定胸或腹切口，或胸腹联合切口。一般情况下如果没有明显腹部体征，应以左胸切口为主，术野暴露良好，容易修补，但如果并发腹腔脏器破裂出血或肠管破裂，应经腹探查，再决定是否延长切口开胸。如果并发较严重血气胸或呼吸困难，应先行胸腔闭式引流后再剖胸手术。疝内容物较多时，侧卧位压迫心脏可致心跳骤停，故经胸切口摆侧卧位时应警惕。本组左膈疝1例，侧卧位压迫心脏致心跳骤停，紧急进胸推开胃肠后心跳恢复。如本组左膈疝16例，行左胸切口14例，经腹切口2例，经胸切口还纳腹腔脏器后，必须注意是否有实质性脏器损伤或血管损伤，如有反复渗血，必须找出原因；如有混浊样渗液，应考虑空腔脏器损伤。经腹切口要注意胸腔内是否有活动渗血或溢气，避免术中漏诊。本组膈肌修补全部采用7号丝线间断缝合，针距约1cm。
2.4 并发症诊治 单纯膈疝只要早期诊治，通常不会危及生命。但病情的严重性不是膈疝本身，而取决于膈疝的并发症程度。严重并发症主要有重型颅脑损伤术后脑水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)及多脏器损伤出血性休克等。重型颅脑损伤死亡率极高，治疗应充分考虑到脑损伤后脑水肿的预防，及时纠正低氧血症，改善呼吸循环功能，ARDS是最严重的并发症之一，膈疝常伴有严重的胸腹联合伤，以及长时间难以纠正的休克，如果处理不当，极易诱发ARDS。我们认为对严重复合伤病人，在及时对原发病及合并症处理过程中，如果出现不能原发症解释的呼吸困难、紫绀、三凹症以及双肺罗音等症状，氧分压持续低于8kPa，应高度怀疑ARDS存在，应及时加大吸氧量及增加氧浓度，果断采取人工通气，应用呼吸机给予呼气末正压(PEEP)。创伤性膈疝往往有严重合并伤，应尽量避免胸腹联合切口，因为这不但要切断肋弓，破坏胸廓稳定性，同时要延长膈肌创口，加重创伤，严重影响呼吸功能，容易诱发肺部感染，导致多脏器功能衰竭死亡。
【参考文献】
1 吴英恺.胸部外科学.北京：人民卫生出版社，1994，517-519.
2 曾会昌.创伤性膈肌损伤45例.中华创伤杂志，1997，13：319.
3 石万亮.膈肌破裂与创伤性膈疝的诊治体会.中国实用外科杂志，2001，21(12)：738-739.
作者单位：433300 湖北监利，监利县人民医院
(编辑：齐 永)