点击显示 收起
【摘要】 目的 比较ASV（适应性支持通气）模式与SIMV+（同步间歇指令通气）模式的撤机效果及调节参数的次数。方法 对66例存在自主呼吸行机械通气的病人随机分成两组，一组使用ASV模式，另一组使用SIMV+模式，采用对照研究方法，比较两种通气模式的撤机成功率、撤机时间及调节参数的次数。结果 两者撤机成功率及撤机时间差异无显著性（P>0.05），但ASV比SIMV+调节参数的次数明显减少。结论 提示运用于撤机时两种模式效果无明显差别，但ASV操作相对简单，适合于一般医师的使用。
【关键词】 适应性支持通气；间歇同步指令通气；机械通气；撤机
随着对机械通气治疗呼吸衰竭技术的深入研究及科学技术的发展，各种机械通气模式不断推出，在各种通气模式研究中，尚没有严格随机的前瞻性多中心研究证明哪一种通气模式是最好的，可以取代其他各种通气模式。在很多方面，使用者经验，病人舒适水平，对欲达到目标的正确评价决定了对每个病人选用哪种模式较好。撤机时医师一般会根据爱好选择各种模式。本文对ASV模式与SIMV+模式进行比较，先将有关结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料来源 将我院2004年1月～2006年1月66例各种疾病所致的急慢性呼吸衰竭进行机械通气的病人随机分成两组：ASV组35例，男24例，平均年龄(62±13)岁，女11例，平均年龄(62±16)岁。病因： COPD 15例，吸入性肺炎3例，术后ARDS 6例，CPCR 4例，重症肺炎4例，心衰1例。SIMV+组31例，男22例，平均年龄(63±11)岁，女9例，平均年龄（59±20）岁。病因：COPD 15例，吸入性肺炎4例，心衰2例，术后ARDS 5例，CPCR 2例，重症肺炎3例。表1 两组基本特征
1.2 方法 机械通气均使用了瑞士夏美顿系列的“拉斐尔”呼吸机。所有患者均经口气管插管或气管切开建立人工气道，男性使用直径8.0 mm气管导管，女性使用直径7.5 mm气管导管。应用对照研究方法，分析两种模式机械通气撤机过程和结果。两组病人从存在自主呼吸后便使用各自通气模式直至撤机。最后统计成功撤机的人数、成功撤机所需的时间及通过护理记录统计调节参数的次数。撤离机械通气标准：（1）氧合指标 （动脉血气分析）：①FiO2 ＜40%时，PaO2＞60mmHg；②FiO2：100%时，PaO2＞300mmHg；D(A-a)O2＞300～350mmHg；③QS/QT<15%，SaO2＞85%；④VD/VT＜0.55～0.6。（2）浅快呼吸指数（f/VT）≤105为预计撤机成功。撤机成功的标准：拔管后48h内患者能自行咯痰；HR、BP无明显改变（HR增加<20次/min）；无进行性呼吸困难及意识改变；无低氧血症及(或)高碳酸血症。反之为撤机失败。
1.3 统计学方法 应用SPSS 11.5统计软件包进行统计学分析。正态分布资料用（x±s）表示，两种方法各指标的比较用两独立样本的t检验；撤机成功率比较用χ2检验。
2 结果
2.1 2组撤机时间 参数调节次数比较(结果详见表2)。表2 2组撤机时间、参数调节次数比较注：与ASV组比较，*P>0.05；与ASV组比较，**P=0.000两者撤机时间差异无显著性（P>0.05），但ASV比SIMV+调节参数的次数明显减少（t=-6.191，P=0.000，均数之差为-13）。
2.2 撤机成功率比较 ASV模式撤机成功率为85.7%（30/35），SIMV+模式撤机成功率为87.1%（27/31）。2组撤机成功率采用χ2检验，P=0.870，差异无显著性，即撤机时两种模式效果差异无显著性。见表3。表3 2组撤机成功例数比较
3 讨论
SIMV+是传统模式中最常用的撤机模式之一。SIMV+既保留了自主呼吸功能，又可逐渐降低呼吸机辅助支持的水平，因而有利撤机；既可作为长期通气支持的方式，也是准备撤机前使用的序贯模式，因此最为常用［1］；ASV是瑞士生产的夏美顿系列呼吸机特有的新的通气模式。可根据病人的呼吸力学状况自动调整吸气压力支持水平，提高潮气量、降低呼吸频率，而对血流动力学和生命体征没有影响［2］。ASV自动调节能力强，一旦病人恢复一定的自主呼吸能力，即可自动引导病人进入撤机过程，从而避免病人发生呼吸肌萎缩和呼吸机依赖，有利于早期撤机［1］。
选择模式主要考虑通气支持提供多大的呼吸功和如何更好地实施肺保护策略。Civitta［3］指出，在机械通气管理中存在两种倾向：呼吸功完全由患者克服或患者呼吸肌完全不做功，呼吸肌或为全负荷，或为无负荷，两种极端状态将导致医源性呼吸肌疲劳，呼吸衰竭或呼吸肌废用、萎缩，都延长患者接受机械通气时间。SIMV+属可调性部分通气支持，医师可根据病人自主呼吸能力的改变提供不同水平的通气功辅助，ASV根据病人的需要自动为病人提供通气辅助功。两种模式适当参数调节都能避免呼吸肌疲劳或废用的问题。本研究通过发现两者的撤机成功率及撤机时间无统计学差异。表明两种模式均是安全有效机械通气模式。参考一些文献报道显示撤机成功率及撤机时间有一定差异，考虑可能原因为：(1)治疗、监护水平甚至监护室条件的差异，不同等级甚至同等级医院都可能存在差异；(2)地区经济水平差异，以至病人相关治疗差异（如营养支持、抗感染等）；(3)部分病人因客观原因（如经济困难）、主观原因（如风俗、文化）而过早放弃治疗。如贫困地区的许多严重呼衰病人拒绝呼吸机治疗。
本研究显示ASV模式调节参数的次数明显少于SIMV+模式，表明ASV的操作相对简单，便于普通医师操作，使病人能够保持一个相对稳定的状态。由于ASV可自动调校和设置呼吸机参数来适应病人的呼吸能力和通气需要，故可减少参数调节，故而比较适合病人夜间机械通气以使其能够得到充分的夜间休息。肺脏是一个弹性器官，ASV这个智能模式提供的辅助功大小是否刚好就是病人所需要的大小呢？笔者认为ASV相当于一台高级的傻瓜相机，而SIMV+就是一台专业相机，虽然都能拍出精美的照片，但要成为一名合格的摄影师，只有在调焦、选景、选光等细节上不断操作获取经验才能成功。就锻炼医师的机械通气能力来说SIMV+是一个很好的模式。俞森洋教授［4］指出应允许临床第一线医师根据病人病情变化随时调整通气机参数。医师对机械通气病人的呼吸支持和呼吸管理，是通过通气机参数的设置和调整来实施的。有研究显示，在保持相同的分钟通气量下，使用ASV时潮气量明显高于SIMV+，但与可引起通气相关性肺损伤的最高值12ml/kg相比，仍在安全范围。但换个角度考虑，如能熟练地操作SIMV+，在肺脏保护方面可能会有更好的效果。
总之，通过观察发现两种模式在撤机时均是安全有效机械通气模式。SIMV+是一种传统的通气模式，它不仅可以锻炼操作者的操作能力，甚至通过仔细观察、准确判断分析及精确的参数调整，使患者获得更舒适的通气支持。而对ASV来说，瑞士学者Petter AH博士研究结果表明ASV高吸气压报警较少，且病人较少需要通气参数调节，比较适合病人夜间休息及无法密切观察病人时的机械通气。故而认为，两种模式有机的结合不但有利于病人撤机，也有利于医生获得更多的操作经验。
【参考文献】
1 高占成.机械通气的临床应用现状.好医生继续医学教育中心.www.cmechina.com/content/050110000008/01/，2006-3-10.
2 覃铁和，王首红，蒋文新，等.适应性支持通气对术后急性肺损伤病人呼吸力学的影响.中国实用外科杂志，2005，25(4)：235-237.
3 Civetta Jm.Nosocomial respiratory failure or introgenic ventilator dependency.Crit Care Med，1993，21：171.
4 俞森洋.现代机械通气的理论和实践.北京：中国协和医科大学出版社，2000，182.
( 作者单位： 529600 广东阳春，阳春市中医院
(编辑：黄 杰)