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【摘要】 目的 观察小剂量纳洛酮复合恩丹西酮对曲马多静脉术后镇痛恶心呕吐的影响。方法 120例联合阻滞麻醉下行骨科下肢手术的患者，术后行48h静脉镇痛，随机分成3组（每组40例）：Ⅰ组：曲马多0.35mg/(kg·h)加生理盐水稀释至100ml；Ⅱ组：在Ⅰ组基础上加恩丹西酮4mg；Ⅲ组：在Ⅱ组基础上加纳洛酮0.01μg/(kg·h)。三组负荷量均给0.1ml/kg的复合镇痛液，维持量2ml/h。观察48h的疼痛视觉评分、镇静评分、恶心呕吐评级。结果 3组镇痛镇静评分无统计学差异。Ⅰ组恶心呕吐发生率高于Ⅱ组，但无统计学差异。Ⅲ组恶心呕吐明显低于I组(P＜0.01)，也低于Ⅱ组。结论 小剂量纳洛酮复合恩丹西酮可以明显降低曲马多静脉术后镇痛引起的恶心呕吐。
【关键词】 小剂量纳洛酮；术后恶心呕吐；曲马多；恩丹西酮
Influence of low dose naloxone combined with ondansetron on postoperative nausea and vomiting during intravenous analgesia with tramadol
CHEN Qing，WANG Qi，XIANG Fei.Department of Anesthesiology，Jiangning Hospital，Nanjing 211100，China
【Abstract】 Objective To observe the influence of low dose naloxone combined with ondansetron on postoperative nausea and vomiting（PONV）during intravenous analgesia with tramadol.Methods 120 patients scheduled for lower limb surgery were enrolled in the study.All patients received 48 houres tramadol in intravenous analgesia.They wre divided randomly into three groups(n=40 for each group).Group Ⅰ： tramadol 35μg/(kg·h) were added in 100ml 0.9%saline.Group Ⅱ： ondansetron 4mg was added in group Ⅰ.Group Ⅲ： ondansetron 4mg and naloxone 0.01μg/(kg·h) were added in group Ⅰ.0.1ml/kg analgesic mixture was given as loading dose and 2ml/h analgesic mixture was given as maintaining dose.Postoperative nausea and vomiting（PONV）episodes，sedation and pain scores were observed at 48 hours. Results There were no significant in the scores of sedation and pain among the three groups (P＞0.05).The incidence of nausea and vomiting in group Ⅰ was higher than that in group Ⅲ(p<0.01).The incidence of nausea and vomiting in group Ⅲ was lower than that in group Ⅱ.Conclusion A combination of low dose naloxone and tramadol can reduce the incidence of nausea and vomiting further in patients of intravenous analgesia with tramadol.
【Key words】 low dose naloxone；postoperative nausea and vomiting（PONV）；tramadol；ondansetron
纳洛酮是一种纯阿片受体拮抗剂。近年来有报道超小剂量纳洛酮可减少吗啡等阿片受体激动剂的副作用［1］，而其对具有双重镇痛作用的弱阿片受体激动剂曲马多是否有效，没有报道。笔者观察了微量纳洛酮对曲马多术后镇痛恶心呕吐的影响，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择120例在联合阻滞麻醉行下肢骨科手术病人，ASA Ⅰ～Ⅱ级，男56例，女34例，年龄20～50岁，体重50～75kg。手术种类包括股骨干骨折、股骨颈骨折及胫腓骨骨折行切开复位内固定术。患者随机分为3组(每组40例)：Ⅰ组曲马多组，Ⅱ组曲马多加恩丹西酮组，Ⅲ组曲马多加恩丹西酮加纳洛酮组。病例排除标准：有阿片类药物滥用史，近期使用单胺氧化酶抑制剂，出凝血障碍，有恶心呕吐史。
1.2 麻醉方法 所有患者行腰硬联合阻滞麻醉，术前30min肌肉注射阿托品0.5mg，于腰2、腰3间隙穿刺，蛛网膜下腔注射0.5%布比卡因12mg，硬膜外注射2%利多卡因，麻醉平面控制在胸8平面以下。术中静脉注射芬太尼0.05mg+氟哌利多2.5mg，术毕静脉注射0.1ml/kg复合镇痛液及静脉镇痛泵维持量2ml/h。3组患者曲马多用量均为0.35mg/(kg·h)，Ⅱ组镇痛泵中加恩丹西酮4mg，Ⅲ组镇痛泵中加恩丹西酮4mg和纳洛酮0.01μg/kg，三组镇痛泵均用生理盐水稀释至100ml。
1.3 观察项目 观察术后48h患者镇痛效果，镇静评分和恶心呕吐情况。镇痛效果评价采用视觉模拟评分(VAS)，镇静程度评估采用ramsay镇静评分法。恶心呕吐评级：Ⅰ级无恶心；Ⅱ级轻微恶心腹部不适但不呕吐；Ⅲ级恶心呕吐明显但无胃内容物呕出；Ⅳ级重度呕吐非药物难以控制。
1.4 统计学处理 计量资料用x±s表示，采用方差分析。PONV程度及发生率采用多样本比较的秩和检验，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
3组患者性别、年龄、体重、手术时间无统计学差异。
3组患者VAS评分，镇静评分无统计学差异（见表1）。
Ⅰ组患者恶心呕吐的发生率为47.5%，明显高与Ⅱ组(30%)，Ⅱ组患者恶心呕吐的发生率高与Ⅲ组，但无统计学差异（见表2）。
Ⅲ组恶心呕吐发生率为7.5%，明显低于I组(P＜0.01)，见表2。表1 镇痛、镇静效果比较表2 恶心呕吐例数、程度及发生率比较注：与Ⅰ组相比，**P＜0.01
3 讨论
有研究表明，极小剂量的纳洛酮不拮抗甚至增强吗啡的镇痛效能，并减少其恶心呕吐的发生率；促进胃肠动力的恢复，而且无剂量相关性［2］。而对曲马多是否有相同的作用，未见报道。曲马多是通过非选择性激动阿片受体和抑制神经元对去甲肾上腺素的重吸收及增加5-羟色胺的释放而产生镇痛效果。其镇痛效果好，但恶心呕吐发生率高。恩丹西酮是5-羟色胺受体拮抗剂，有较好的镇吐作用，但其削弱曲马多镇痛的作用［3］。因此，本文Ⅱ组采用小剂量恩丹西酮（4mg）加入镇痛液中，恶心呕吐发生率有所下降，VAS评分和曲马多组无统计学意义。但Ⅲ组采用小剂量恩丹西酮（4mg）复合小剂量的纳洛酮（0.01μg/kg）加入镇痛液中，可明显降低曲马多恶心呕吐的发生率(P＜0.01)，不降低其镇痛作用。机制可能是小剂量的纳洛酮阻断GS蛋白偶联阿片受体的兴奋作用［4］，减少5-羟色胺的合成和释放，与恩丹西酮相互协同，通过降低血浆胃动素的水平［5］而降低恶心呕吐。本文未发现小剂量的纳洛酮增强曲马多的镇痛作用，可能与所用纳洛酮剂量有关。
总之，小剂量的纳洛酮复合恩丹西酮为临床预防术后镇痛引起的恶心呕吐提供了有效方法。
【参考文献】
1 Lee J，Shim JY，Choi JH，et al.Epidural naloxone reduces intestinal hypomotility but not analgesia of epidural morphine.Can J Anaesth，2001，48： 54-58.
2 姚鹏，孟凌新，崔健君，等.超小剂量纳洛酮对吗啡PICA镇痛效能及副作用的影响.中国疼痛医学杂志，2004，10：341-344.
3 贾宏彬，林宁，杨建军，等.昂丹司琼对术后PCA 曲马多疗效的影响.临床麻醉学杂志，2004，20：8-9.
4 Crain SM，Shen KF.Antagonists of excitatory opioid receptor functions enhance morphine’s analgesic potency and attenuate opioid tolerance/dependence liability.Pain，2000，84：121-131.
5 姚鹏，孟凌新，崔健君，等.小剂量纳洛酮对吗啡镇痛病人血浆胃动素的影响.中国疼痛医学杂志，2004，10：167-169.
作者单位： 211100 江苏南京，南京市江宁医院麻醉科
(编辑：罗 彬)