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【摘要】 目的 探讨采用Y形鹰嘴窝钢板内固定治疗肱骨髁间粉碎性骨折的方法及疗效。方法 2001年3月～2005年9月，手术治疗肱骨髁间粉碎性骨折28例，其中开放性骨折4例，闭合性骨折24例。合并尺神经损伤2例。按照AO/ASLF分型：CI型11例，C2型12例，C3型5例。所有病例均取肘后正中切口，经肱三头肌舌形瓣入路行切开复位Y形鹰嘴窝钢板内固定。术后早期行肘关节CPM功能锻炼。结果 随访6～36个月，平均21个月。术后12～18周，骨折全部愈合，肘关节功能恢复满意。根据Cassebaum方法评定肘关节术后疗效：优10例，良13例，可4例，差1例；优良率为82.1%。术后出现伤口感染1例，异位骨化1例，桡神经牵拉损伤1例，经伤口换药，抗感染和神经营养药治疗后恢复。结论 采用肘后正中切口，经肱三头肌舌形瓣入路，Y形鹰嘴窝钢板内固定治疗肱骨髁间粉碎性骨折，手术中显露充分，骨折达到解剖复位，固定牢靠，术后可以早期行功能锻炼，肘关节功能恢复满意。
【关键词】 肱骨骨折；粉碎性骨折；内固定术
肱骨髁间骨折占肘部骨折10%～15%，成年人多见粉碎性骨折，主要由直接暴力引起，由于关节面粉碎严重和术后关节粘连，治疗困难。2001年3月～2005年9月，本科采用Y形鹰嘴窝钢板内固定治疗肱骨髁间粉碎性骨折28例，现探讨其手术治疗技术，并回顾性分析治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组28例，男23例，女5例；年龄18～65岁，平均41岁；左侧15例，右侧13例；车祸伤22例，运动伤6例。按照AO/ASlF分型［1］：C1型11例，C2型12例，C3型5例。开放性骨折4例，闭合性骨折24例。合并尺神经损伤2例，肱骨干骨折1例，Colles骨折1例。伤后24h内手术10例，2周内手术18例。
1.2 手术方法
1.2.1 手术入路 全麻或臂丛麻醉后，患者俯卧位，患臂外展，肘关节置于可透视手术台上，上气囊止血带。取肘后正中切口，在鹰嘴处略偏向内侧做S形切口。切开皮肤、皮下组织及深筋膜，向两侧游离皮瓣至内、外上髁。在尺侧腕屈肌间寻找并游离尺神经，加以保护。经肱三头肌舌形瓣入路，纵形切开肱三头肌，行骨膜下剥离，充分显露骨折部。
1.2.2 骨折固定 清理肘关节腔，处理肱骨髁间骨折，将旋转及粉碎性骨折块解剖复位。先用克氏针重建肱骨滑车和肱骨小头，将碎骨块准确复位，用全螺纹松质骨螺钉固定。将关节面骨折块稳定地固定为一个整体后，再用多枚克氏针将其与肱骨干临时固定，将精确塑形的Y形鹰嘴窝钢板准确贴合于肱骨干及内、外侧柱的背侧，用匹配的皮质骨螺钉牢固固定。髁间用全螺纹松质骨螺钉固定，干骺端用皮质骨螺钉固定。骨缺损处可取自体髂骨植骨（见图1）。
图1 患者，男，24岁，A、B：术前X线片示左侧肱骨髁间粉碎性骨折；
C、D：Y形鹰嘴窝钢板内固定术后X线片示骨折端对位、对线良好
本组病例中有2例合并尺神经损伤，术中探查发现尺神经有不同程度的挫伤，无离断，故在两端稍作游离后将尺神经前移。术中使用C型臂X线机以了解骨折复位固定情况。固定结束要仔细止血、冲洗，防止术后出血、瘢痕粘连及神经卡压。
1.3 术后处理 关节腔内放置透明质酸钠，留负压引流管，闭合伤口。采用长臂石膏托固定肘关节于屈肘90°位。术后除常规应用抗生素外，第2天即行肘关节CPM功能锻炼，每天2～3次，每次约2h。3周后去除石膏，改用吊带固定；每天继续行肘关节CPM功能锻炼，并逐渐加行肘关节主动屈伸锻炼。术后口服非甾体类药物2周，以预防骨化性肌炎。
2 结果
本组病例均获得随访，随访时间6～36个月，平均21个月。所有骨折包括各种合并骨折均于术后12～18周愈合。所有患者前臂旋前、旋后无影响。根据Cassebaum评分系统［2］（优：伸肘15°～屈肘130°，肘关节无症状；良：伸肘30°～屈肘120°，肘关节无或有主观病状；可：伸肘40°～屈肘90°～120°，肘关节有症状；差：伸肘40°～屈肘<90°）评定术后肘关节功能，优10例，良13例，可4例，差1例；优良率为82.1%。
本组病例术后发生伤口感染1例（为开放性骨折），异位骨化1例，桡神经牵拉损伤1例，经伤口换药、抗感染和神经营养药治疗后恢复。
3 讨论
3.1 治疗方法的选择 肱骨远端的解剖结构复杂，肱骨髁间发生粉碎性骨折时，易发生骨缺损，由于肱骨内、外髁分别有屈肌群和伸肌群附着，内、外髁骨折块多有旋转移位，因此治疗肱骨髁间骨折比较困难。非手术治疗，既不能使骨折达到良好的解剖复位，又难以进行早期功能锻炼，固定时间长，易导致骨折畸形愈合、肘关节僵硬，故非手术治疗在临床治疗中已较少应用。近年来对肱骨髁间粉碎性骨折，多数采用手术治疗，行切开复位和坚强的内固定，术后早期进行功能锻炼，最大限度地恢复肘关节功能［3］。
3.2 手术入路的选择 肘骨髁间骨折内固定常用手术入路有经肱三头肌舌形瓣入路和尺骨鹰嘴截骨入路等。本组病例全部采用经肱三头肌舌形瓣入路显露骨折部，该术式能充分显露肱骨髁上及肱骨干，能方便地游离桡神经并加保护，还具有以下优点：(1)它是唯一能显露整个肘关节面的手术入路；(2)良好的显露可以更为自由地选用内固定的类型；(3)在确认尺神经并将它向内侧拉开后，切口区内没有大的血管和神经。此入路的缺点为：对软组织的损伤较大，术后易致粘连。为此，我们应采取以下措施：舌形肌瓣应尽量在肱三头肌肌腱处，切口断面呈V形斜切，避免垂直切断。用尖头刀锐性剥离骨膜，用肌腱缝线缝合舌形瓣，关节腔内及舌形瓣下方放置透明质酸钠，以防止粘连。早期行肘关节CPM功能锻炼不会造成舌形瓣缝合处分离，术后石膏托须固定3周。经尺骨鹰嘴截骨入路具有以下缺点：不易取出内固定物；人为造成另一部位骨折，不易被患者家属接受；操作易致关节内骨折及软骨面损伤，增加创伤性骨关节炎的发生概率；截骨处骨折不愈合及内固定松动；肱骨髁上及肱骨干不易显露，不易安放内固定材料等缺点。但应明确手术入路并非是决定最终结果的唯一因素。
3.3 内固定材料的选择 传统的内固定治疗多采用克氏针、张力带、松质骨螺钉、骨栓或髁上短钢板进行固定。由于肱骨远端额状面骨质薄，前后分别有冠状窝和鹰嘴窝，内固定材料不能达到坚强固定的目的，无法进行早期功能锻炼。Y形鹰嘴窝解剖型钢板，可以弥补以上内固定材料的不足，其优点是：可以随意塑形，使其适合骨折端的弧度，将肱骨髁间、髁上和肱骨干牢固地固定为一个整体，不但能解剖复位，而且起到坚强固定的效果，利于肘关节早期功能锻炼。另外，鹰嘴窝钢板能平坦地贴合于骨质较厚的肱骨内、外侧柱及肱骨干的背侧，选用匹配的螺钉由后向前将骨折块牢固的固定于肱骨干上，操作方便，且尺神经游离较少，减少了尺神经的损伤。
3.4 肱骨髁间骨折内固定的注意点 骨折复位应遵循先髁间再髁上的顺序，先将骨折块复位，克氏针临时固定，再用全螺纹松质骨螺钉固定，即复位时按3个步骤整复：(1)将两髁整复并固定在一起；(2)如内、外上髁有骨折，将内或外上髁嵴部整复并固定在肱骨干骺端；(3)将已组合在一起的髁部固定于肱骨干骺端。要特别小心地整复髁部，固定装置不能侵占鹰嘴窝或冠状窝，否则，肘关节部分伸或屈的功能将会丧失。还必须注意横穿髁部的螺钉切不可穿透滑车关节软骨或潜入其下。滑车呈卷轴状，周围部较中间部宽，如不牢记这个解剖特点，刚好位于髁部前后界的横向螺钉有可能穿过滑车关节面。重建滑车及肱骨小头，特别是恢复滑车的宽度。术中如发现滑车及肱骨小头有缺损或压缩，必须充分植骨，但禁忌用拉力螺钉横行固定内、外髁，否则易引起滑车及肱骨小头狭窄。彻底冲洗关节，去除所有碎屑；间断缝合修复肱三头肌腱的舌形缺损。
3.5 术后注意点 术后一旦制动时间过长，不论采用何种治疗方法均会导致关节纤维化和僵硬。CPM可提供无负荷等速可调控渐进式功能锻炼，对骨折钢板的剪力影响少，有利于肘关节的功能锻炼；能较快地恢复骨及周围软组织血供，使肿胀消退；能加快关节内滑液的循环和消除血肿，减少关节粘连；可刺激多种间质细胞分化成关节软骨，促进关节软组织的再生和修复；可抑制关节周围炎性反应。本组病例术后第2天即行肘关节CPM功能锻炼，每天2～3次，累积锻炼时间至少4h；同时提醒患者逐渐加大屈伸幅度，避免吻合处裂开。在锻炼间隔期间，仍用后侧石膏托固定上肢。术后3周可去除后侧石膏托，上臂用一吊带悬吊固定，如疼痛可忍受，可主动活动肘关节。禁忌由理疗师强力伸肘、进行主动或被动的活动以及麻醉下行手法操作。强行的伸肘和用力活动通常会增加关节周围出血和纤维化，增加对关节的刺激，降低而不是加强关节的活动能力。术后当天即开始服用非甾体类药物，可有效抑制多种间质细胞向成骨细胞的转化，从而减少骨化性肌炎的发生。
总之，肱骨髁间骨折应尽早行手术切开、解剖复位、坚强内固定及肘关节功能锻炼。尺神经前置能有效地防止尺神经麻痹。行CPM功能锻炼及术后口服非甾体类药物能有效降低关节囊挛缩和骨化性肌炎的发生。
【参考文献】
1 Ruedi TP，Murphy WM(著).王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等(译).骨折治疗的AO原则.北京：华夏出版社，2003，53.
2 Jupiter JB，Neff U，Holzach P，et al.Intercondylar fractures of the humerus:an operative approach.J Bone Joint Surg(Am),1985,67:226-239.
3 Holdsworth BJ,Mossad MM.Fractures of the adult distal humerus:elbow function after internal fixation.J Bone Joint Surg(Br),1990,72:362-365.
作者单位：651200 云南禄丰，禄丰县人民医院骨科
(编辑：若 木)