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【摘要】 急性心肌梗死（AMI）是心内科常见的急症之一，因为不典型AMI可有多样化临床表现，基层医院又不具备冠脉造影等介入技术及各种条件的限制，所以及时正确诊断不典型AMI，恰如其分的治疗都存在诸多困难，误诊、误治时有发生，往往导致不良预后和产生不必要的医疗纠纷。本文分析36例不典型者误诊原因，供同道借鉴。
【关键词】 急性心肌梗死； 心肌酶谱； 冠状动脉造影
急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉疾病中的常见类型，随年龄的增加，其发病率也明显增加。典型的AMI诊断并不难，但基层医院因缺少冠状动脉造影等因素，不典型者极易误诊。我院心内科1999年11月～2003年12月共收治急性心肌梗死186例，其中入院时因其表现不典型误诊36例，现将误诊原因总结分析如下。
1 一般资料
36例患者均具有心电图动态演变过程，血清心肌酶谱中肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶、a-羟丁酸脱氢酶符合AMI改变。全部患者均符合WHO的AMI诊断标准。36例中男26例，女10例；年龄58～92岁（平均年龄73岁）。误诊疾病为急性胃肠炎10例，心力衰竭7例，低血压、休克6例，心律失常5例，牙痛4例，自发性气胸2例，并发肺心病2例。36例中伴有糖尿病者6例，高血压者8例。误诊时间3～38h（平均误诊时间18h）。
2 讨论
AMI是心内科常见的急症之一，医务人员对典型AMI的诊断不难，而不典型的AMI临床表现复杂多样，临床误诊病例时有发生，误诊导致的死亡率较高，提示对不典型AMI保持高度警惕，避免误诊的发生。
不典型AMI发病率随年龄增加而增加，临床上以无痛性AMI居多，本组误诊病例在60～92岁之间足可说明。老年人由于心脏自主神经退化、变性、疼痛阈值增高，加之严重脑动脉硬化的存在，脑组织由于长期缺血、缺氧对疼痛的反应下降，而急性心肌梗死导致心排血量锐减，这使脑组织供血更加不足，加重感觉迟钝，所以疼痛的敏感性明显下降。老年人多合并有心脑血管疾病，发病时原有疾病的症状常常掩盖了心肌梗死的临床表现，顾此失彼是导致误诊原因之一。
糖尿病是心血管疾病的主要危险因素，糖尿病合并AMI患者的冠状动脉病变比非糖尿病者更严重，心脏植物神经损害非常突出，早期主要是副交感神经异常，晚期交感与副交感神经同时受累，据统计约有1/3～1/2的糖尿病患者痛觉减弱或丧失，发生急性心肌梗死时表现为无典型的心绞痛症状，仅有胸闷、气促或乏力感，如果不加注意极易导致误诊、误治。本组有6例亦此，且误诊时间较久，预后不佳。
心律失常的出现掩盖急性心肌梗死的病情，本组4例中3例是急性房颤、1例是束支传导阻滞，值得提出的是快速性房颤时常规12导联心电图，可以不表现心肌梗死图形，当心室率减慢或心律失常纠正后心肌梗死图形方能显现，值得注意，此时要注意参考既往心电图变化，对突然发生的心律失常，不能解释原因时要常规做心电监护，心肌酶测定，不能满足于初次心电图就排除AMI，要注意迟发性AMI要在1～2天后才出现典型的图形。
急性下壁心肌梗死有以腹痛、恶心、呕吐为首发症状，本组10例早期误诊为急性胃肠炎，误诊比例突出，应引起注意。当下壁心梗时心输出量降低，组织灌注不足，导致心肌缺血、缺氧，位于下壁的迷走神经传入纤维感受器，受坏死心肌的刺激，故常表现为消化道症状，被误诊为急性胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎、消化道穿孔等，故对与进食无关的消化道症状，尤其是老年者要严密观察病情变化，及时检查心电图、心肌酶谱，发现动态变化，早期明确诊断。
右室梗死往往以低血压、心源性休克为首发症状，本组曾有6例常规治疗不能奏效，加做右室导联后发现ST段V3～5R抬高，呈QS，诊断急性右室梗死，明确诊断后立即更改治疗方案，使得低血压、心源性休克得以迅速纠正。急性右室梗死时右室失去泵功能，而仅起通道作用，泵血功能部分或全部丧失，导致回心血量减少，左心室舒张末期充盈不足，排血量锐减，出现低血压、休克。所以对临床上不明原因的低血压、休克，尤其是老年患者在心电图12导联基础上一定要加做右室或V7～9导联，以便能除外急性右室梗死、急性正后壁梗死，这对明确诊断，取得良好预后至关重要。
本组有2例误诊为自发性气胸，均为原有慢性阻塞性肺疾病（COPD）者，提示COPD患者因原有疾病的表现较突出，当出现新的症状，如突然心前区疼痛或呼吸困难加重时，除要考虑脏层胸膜薄弱处肺大疱破裂导致自发性气胸外，少数病例是由于并发急性心肌梗死所致，及时的床旁X线检查、动态心电图观察及动态心肌酶学测定能及时明确诊断，可避免误诊，改善预后。
肺心病合并冠心病是常见的临床类型，这些患者年龄往往偏大，当并发AMI时由于原发疾病的表现较急重，加上右室肥厚的原因，极易将心肌梗死时的心电图改变误诊为肺心病加重期的心电图改变，往往忽视了AMI的存在，贻误诊断时有发生。对肺心病患者突发左心衰竭、心源性休克或原有病情加重时，应考虑有AMI的可能，此时除动态心电图改变外，心肌酶谱尤其心肌同工酶的变化可供临床参考。
其次，在基层医院对不明原因的牙痛、颈部疼痛、左上肢疼痛、特别是突发休克、心力衰竭时皆应提高警惕，排除心肌梗死。对老年人、有糖尿病、高血压者，不论既往有无冠心病史，当出现异常临床症状时，都应通过心电图检查和必要的心肌酶学动态观察，排除不典型AMI，及时做出正确诊断，以免贻误治疗。
作者单位： 133400 吉林龙井，龙井市中医医院内科
(编辑：若 木)