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【摘要】 目的 观察阿米替林对伴或不伴抑郁和(或)焦虑状态紧张型头痛患者的疗效。方法 诊断为紧张型头痛患者92例，行汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和焦虑量表（HAMA）评分后随机分为阿米替林组和对照组，治疗后根据头痛程度、HAMD、HAMA评分变化，判断疗效及副反应。结果 阿米替林治疗2、4、6周后患者头痛明显减轻与治疗前相比差异有非常显著性(P＜0.01)；对照组差异无显著性（P＞0.05）。 阿米替林治疗2、4、6周时与治疗前比较HAMD、HAMA评分明显降低（P＜0.01），对照组治疗2、4、6周时HAMD、HAMA无明显变化（P＞0.05）。小剂量递增阿米替林出现口干、恶心、嗜睡等不适症状轻，易接受。结论 紧张型头痛患者采用阿米替林小剂量递增方法可达到有效治疗目的，具有起效快、效果确切、价格实惠的优点。
【关键词】 紧张型头痛；阿米替林；疗效
紧张型头痛（TTH）是成年人中最常见的头痛类型，由于它的发病率很高，往往还伴有抑郁、焦虑等精神症状［1］，如果得不到及时治疗，明显影响患者的工作效率及生活质量。在全世界，对患者家属和医疗费用支付者的经济负担和生活质量的影响逐渐增加，其花费可观，虽然它没有其他慢性病那样巨大的花费，但大部分耗费是间接的，包括工作效率低导致的生产效能低，多次反复发作就医所导致的大量医药费，尤其是慢性紧张型头痛(CCTH)。本文总结我院2004年2月～2005年2月对92例慢性紧张型头痛患者的治疗，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 门诊和住院患者共92例，男29例，女63例，年龄15～56岁，平均31.5岁，病程3个月～15年，平均34个月。其中，农村人员48人，下岗工人29人，因家庭因素、压力过大等其他因素所致的15人。
1.2 临床检查
1.2.1 临床症状 所有病例均符合国际头痛协会（2004）在罗马公布的对紧张型头痛的诊断标准。(1)发作性紧张型头痛：①至少有10次以上的发作；②每次持续30min～7h；③至少具有以下2个特点:压迫/紧束感，轻～中度头痛，双侧性，上下楼或相似的日常体力活动不加重;④无恶心、呕吐，可有畏光、畏声，但不并存；⑤经常头痛发作而影响工作学习。(2)慢性紧张型头痛:6个月内平均头痛天数≥180天/年（≥15天/月）；余诊断标准同前。排除标准:不归因于其他疾患的头痛。
1.2.2 精神状态检查 对紧张型头痛的患者进行病史询问，基本上伴有心境低落、睡眠障碍、动作迟缓。进行性抑郁、焦虑量表评分。患者符合《中国精神疾病分类与诊断标准》第2版修订本(CCMD-2-R)，汉密尔顿抑郁症状评分(HAMD)>17分为抑郁状态，汉密尔顿焦虑量表评分(HAMA)＞7分为焦虑状态，评分结果：抑郁44例(47.8%)，焦虑12例(13.0%)，抑郁焦虑两者均有8例(8.7%)，非抑郁焦虑28例(30.4%)。伴随抑郁和(或)焦虑状态的头痛患者占紧张型头痛的比率为69.6%。
1.3 治疗方法 把92例患者随机分为两组，其中阿米替林组50例，对照组42例。阿米替林为湖南洞庭药业股份有限公司生产，每片25mg。阿米替林组：阿米替林12.5mg，bid，2天后为12.5mg，tid，1周为25mg，bid，逐渐增量，2周为25mg，tid，多能达到治疗目的，少数人需增至150mg/d；头痛程度重而阿米替林未发挥作用前可加用临时镇痛药，对整个观察不产生影响。对照组给予非甾体镇痛药治疗。
1.4 观察指标 (1)头痛强度：分为5级5分法：0 —无头痛、1—轻度头痛、2—中度头痛、3—严重头痛、4—剧烈头痛；(2) HAMD及HAMA评分变化。
1.5 统计学方法 计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 据5级5分法评定头痛强度 阿米替林组治疗2、4、6周与治疗前相比差异有非常显著性(P＜0.01)，对照组治疗2、4、6周与治疗前相比差异无显著性(P＞0.05)。阿米替林组同对照组差异有非常显著性(P＜0.01)。见表1。表1 两组患者治疗前后症状评分比较 注：与治疗前比较，1）P＜0.01；与治疗前比较，2）P＞0.05；与对照组比较，3）P＜0.01
2.2 每2周行HAMD、HAMA评分 共观察6周。 服阿米替林后HAMD评分明显降低，患者在第2周时阿米替林组抑郁、焦虑症状明显改善，与治疗前相比差异有非常显著性(P＜0.01)，与对照组相比差异有极显著(P＜0.01)，对照组与治疗前相比差异无显著性(P＞0.05)。治疗4、6周时阿米替林组评分降低与治疗前相比差异有非常显著性(P＜0.01)，而对照组差异无显著性(P＞0.05)。见表2。表2 两组治疗前后HAMD、HAMA评分 注：与治疗前比较，1）P＜0.01；与治疗前比较，2）P＞0.05；与对照组比较，3）P＜0.01
2.3 治疗后副作用 在治疗2周内出现口干7例（14.0％），恶心5例（10.9％），便秘2例（4.3％），嗜睡6例（12.0％），腹泻1例（2.2％），未见其他5-羟色胺综合征。其中两人脱落。半月后口干、便秘、恶心、腹泻消失，嗜睡1例（2.2％），治疗中出现的副反应患者均能忍受，副反应一般随服药时间的延长，程度逐渐减轻或逐渐消失。
3 讨论
我院2004～2005年间共收治头痛患者246例。确诊紧张型头痛共92例，占神经内科门诊头痛患者的比率为37.4%。同其他地方统计的紧张型头痛占据其中40％左右［1］相差不多。紧张型头痛具有反复发作、病程长、花费较多的特点，部分患者可达到一二十年，至使出现恶劣心情，易于接受生活中不愉快的事件，如由他人的不适联想到自我，强加一些症状于身，致使自己不快乐，心境低落，悲观失望，紧张型头痛和抑郁就形成恶性循环。阿米替林可以达到改善情绪，稳定心理状态，缓解头痛。
紧张型头痛是常见病，其病因及病理机制尚未完全清楚，部分学者认为紧张型头痛的发病机制与神经介质有关，研究结果显示紧张型头痛发作期唾液及血液中P物质和5－羟色胺含量显著升高，而间歇期降低［2］，多数抑郁障碍的病理生理机制涉及几种神经递质，其中脑组织中5-HT含量少和(或)功能降低，发生抑郁［3］。且有研究表明紧张型头痛尤其是慢性紧张型头痛与抑郁密切相关［4］。故紧张型头痛单纯口服镇痛药往往疗效不稳定，均加用了抗抑郁药物治疗。本文对有或无抑郁、焦虑的患者均使用了阿米替林，达到理想的治疗，是基于紧张型头痛的发病同5－羟色胺含量有关及反复发作至心境恶劣，从笔者对HAMD、HAMA评分看抑郁焦虑情况的改善同头痛成正相关。阿米替林属于三环类抗抑郁药，作用在于阻断突触前膜对去甲肾上腺素及 5-羟色胺的再摄取，具有较强的抗抑郁和镇静作用。Saper等(Headache，1994)报道氟西丁治疗慢性头痛疗效显著，综合分析均认为氟西丁与阿米替林疗效相当［5］。新型抗抑郁药对胆碱能、组胺和肾上腺能受体作用少和微弱，副作用少，患者能耐受，但价格昂贵。一直认为阿米替林容易导致口干、恶心、便秘、腹泻、嗜睡等，虽价格低，但依从性差，在临床上有针对性的变化服药剂量及服药时间，大大减少了副反应的发生，笔者对阿米替林采用小剂量递加法，削弱了副作用的发生或减弱副作用的强度，产生疗效快、效果确切、价格实惠的优点，经观察，常见的副作用多能耐受。目前治疗紧张型头痛和抑郁的药很多， 面对经济落后地区的大量经济困难者及广大农村及下岗工人，从经济角度考虑，对此类患者来说是值得一用的有效药物。 建议只要确诊为紧张型头痛，及早使用抗抑郁治疗，以消除症状、恢复患者功能和防止复发为目的。
【参考文献】
1 王明礼．临床头面痛学．北京：中国医学科技出版社，1993，257-266．
2 Marukawa H， Takahash K.Salivary substance P,5-hydroxygry patamin,and gammaaminobutyric acid levels in migraine and tension-type headache. Headche，1996，36(2)：100-104.
3 蔡焯基.抑郁症基础理论与临床.北京：科学出版社，1997，176.
4 李大年. 紧张型头痛发病机理和治疗的研究进展. 临床神经病学，2000，13（4）：251.
5 朱海兵，陈勇明．抑郁症的用药选择. 国外医学·精神病学分册，2002，29（4）：205.
作者单位： 657000 云南昭通，昭通市第一人民医院内四科
(编辑：若 木)