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发育行为儿科学的进展

来源:中华实用医药杂志
摘要:发育行为儿科学的进展(pdf)作者简介:蒋瑾瑾,女,45岁,1984年毕业于上海第二医科大学儿科系,现任第二军医大学长海医院儿科主任、主任医师、教授、硕士生导师。研究方向为儿童保健、儿童免疫性疾病的诊治。随着社会文化经济的发展,通过广大儿科医务人员的努力,儿科医学在过去的数十年内取得了令人瞩目的成就,具体......

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    发育行为儿科学的进展 (pdf)

        作者简介:蒋瑾瑾,女,45岁,1984年毕业于上海第二医科大学儿科系,现任第二军医大学长海医院儿科主任、主任医师、教授、硕士生导师。任中华医学会上海分会儿科免疫组委员、中华医学会上海分会儿科专业委员、全军儿科专业委员。先后发表论文40余篇,主编和参编专著10部。获总后科技进步二、三等奖3项。研究方向为儿童保健、儿童免疫性疾病的诊治。

       随着社会文化经济的发展,通过广大儿科医务人员的努力,儿科医学在过去的数十年内取得了令人瞩目的成就,具体体现在儿童的严重传染性疾病和感染性疾病、营养不良等显著减少,与之相关的各系统严重疾病也明显减少。各大医院(尤其是综合性医院)儿科住院病人及危重病儿数量明显下降就是一个典型的例证。另一方面,随着社会发展和节奏的不断加快,家长对子女的期望值的不断升高,儿童生活环境的改变,以及人们心理保健意识的不断提高,医学模式正在向生物-心理-社会医学发生着转变。尽管在传统的儿科学领域还有着大量儿童健康问题亟待解决,但是一个不争的事实就是儿科疾病谱正在发生重大的改变,虽然儿童发育和行为问题并非“新发疾病”,儿童多动症、学习困难、孤独症等发病率逐年上升,儿童发育与行为障碍已逐渐成为儿科学关注的重要问题,一门新兴的学科专业——发育行为儿科学(developmental behavioral pediatrics,DBP)应运而生。 

  回顾美国儿科学发展历史,由于发育儿科学与儿科保健学、儿童精神医学、小儿康复医学等多门学科有交叉,直到1999年3月才获得美国医学专业委员会的分支学科地位,但是学科发展非常迅速,除了继续发挥其作为整个儿科学的基础作用外,也逐步确立了作为新的临床专科的主要工作范畴、程序和模式,目前美国发育行为儿科学分会已经成为美国儿科学会八个最大的分会之一。Richmond 认为,美国发育行为儿科学时代已经到来。  与美国相比较,目前包括我国在内的世界其他国家还没有建立美国模式的发育行为儿科学专业,而我国发育行为儿科学发展的特点是起步晚,对象广,需求量大,发展快的特点,在我国,儿童行为问题的防治长期以来属于儿童精神卫生专业的工作,而发育障碍等防治却属于儿童保健专业人员,儿童保健的工作重点仍局限于儿童体格发育、营养疾病等,存在着从业人员不足,专业性不强的缺点,仅上海第二医科大学新华医院、西安医科大学第二附属医院、中山医科大学第三附属医院成立了“儿童发育行为中心”等。与从业人员相对不足比较,需求量大是目前的主要矛盾,由于家长对独生子女期望值的不断升高,儿童家庭结构和生活环境的改变及应试教育给学生带来的学习压力持续加大,使儿童常见行为问题和心理行为疾病越来越突出,患病人数不断增加,而且儿童行为疾病的病因是多因素的(遗传、生理、病理及社会等)构成的,诊断手法及手段需要不断地增加和完善,更多先进技术有待于应用,治疗手段和手法也需要不断增加。作为一门新兴的学科,近年来发育行为儿科学也是飞速发展的一门学科,随着分子医学的发展,使许多儿童心理疾病在病因、诊断方法、治疗及干预方法上取得了长足的进展,特别是基因遗传学上。发现许多发育行为疾病脑内神经递质、脑血流和脑的结构异常有关。如研究ADHD、孤独症、抽动症大都与多巴胺、5-羟色胺转运体基因多态性的相关性有关联,ADHD患儿ETC观察到的脑血流的改变以及P300的改变;各种微量营养素对脑发育及功能的影响等研究都取得了突破性进展,这些为进一步明确病因,提出新的干预方案提供了科学依据[1]。儿童发育行为疾病的诊治水平的不断进展,也带动了小儿康复医学的兴起和发展,目前已经开展的工作有:脑瘫的早期康复;语言发育迟缓的康复;运动发育迟缓的康复;HIE发育迟缓的康复;孤独症的康复等。随着新生儿存活率的上升,小儿康复医学将是一门急需发展和非常具有发展前景的保健学科健康产业,其发展对提高我国人口素质、减轻国家和家庭负担具有重要意义。现就目前发育儿科学中的热点及难点问题做一介绍。

     1早产儿、低体重儿等高危儿的早期干预 

  早产在我国的发生率为5.0%~6.4%,随着围生医学水平和技术的提高,早产以及低出生体重儿生存率逐年上升,获救治的早产儿体重也越来越低,复习文献报道早产儿中10%~20%仍有不同程度的伤残。出生体重小于1500克的早产儿中有5%~15%长大后遗留有严重的神经系统缺陷,主要表现为脑性瘫痪;25%~50%遗留有严重的认知和行为缺陷,如智能低下、发育迟缓和学习困难等。如何改善早产儿及低出生体重儿的发育预后,减少日后行为问题和障碍的发生率越来越成为发育儿科学关注的重点。 

  早期干预是一种有组织、有目的的通过各种积极的感官刺激,丰富环境的教育训练活动,它用于发育(主要指神经精神发育)偏离正常或可能偏离正常的6岁以前小儿,通过这种措施,可有望使这些儿童的智能有所提高,或赶上正常儿童的发育。早期干预完全有可能扭转小儿偏离正常神经精神发育的发展,充分发挥小儿的潜能。早期干预可直接针对受干预婴儿,在婴儿室或训练室个别或集体进行促进发育的刺激;通过指导家长间接对干预对象进行训练,形成医院、社会和家庭三结合长期的小儿精神发育迟滞的干预训练模式。早期干预的方法在新生儿期针对人体主要感觉器官给予早期附加刺激和(或)环境变更刺激,如视觉刺激、听觉刺激、触觉刺激、前庭运动刺激等。婴幼儿期早期干预的主要内容为感知觉刺激、言语及动作的促进[2]。

  早期干预对脑的功能和结构在生理和生化方面均有重要影响,国内外多例随机对照试验表明,接受早期干预的早产儿及低体重儿,认知能力及学习能力比对照组明显提高。鲍秀兰等早期干预促进早产儿智能发育的研究证明早期干预可以有效预防早产儿智能低下。脑性瘫痪为早产儿预后不良的主要表现,2002年起,为探讨早期干预对降低早产儿脑性瘫痪的发生率的作用,通过全国各协作单位的1053例早产儿的观察,干预组自早产儿出院开始接受常规育儿指导外,在医生指导下,通过家长对早产儿进行认知、语言、情感和交往能力培养,并重点进行按摩、体操和主动运动训练,定期检查,出现运动异常者做相应康复训练,结果表明,1岁时干预组脑性瘫痪发生率为0.91%,常规组为3.19%,且脑性瘫痪程度轻于对照组[3]。研究结果提示早产儿早期干预可降低脑性瘫痪的发生率,但此结果有待扩大样本重复验证。临床上,脑性瘫痪的征象是逐渐出现的,等到1~2岁出现典型的运动障碍,确诊脑瘫后再治疗为时已晚。因此,目前脑瘫的早期康复已从个别系统的治疗形式转移到早期干预的广泛计划,定期对早产儿等高危儿进行随访既可及时发现脑瘫的早期征象,又能及时对患儿进行强化的康复训练[4]。美国1997年就已有50个州提出3岁伤残儿童的早期干预计划,此计划提供婴幼儿早期教育和家长广泛参与的机会,将脑性瘫痪治疗计划结合到早期教育中去。近年来,我国虽在早产儿早期干预方面取得了巨大的进展,但由于人口众多,需求量大,以上的研究成果多局限于部分单位的小样本临床研究[3,5~7],早产儿等高危儿早期干预总体来看结果并不尽如人意,但可以预测,早产儿早期干预对预防脑性瘫痪,智力伤残,提高人口素质有着极其重要的意义[8]。

    2注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)  注意缺陷多动障碍

 (ADHD)是儿童期最常见的一种行为障碍,患病率在3%~10%之间,是儿童发育行为门诊最常见的疾病之一。以注意障碍,过度的活动和冲动控制能力差为主要临床特征。因其对生活、学习有明显的影响,而且有些症状可持续到成人期,所以引起了广泛关注。近10年来,关于ADHD的神经心理特征的研究成为一个热点,一些关于ADHD的理论模型在此基础上建立起来,探索ADHD的病因及病理机制,进而指导临床诊断,治疗与康复。目前关于ADHD有5种理论模型,延迟转移模型、行为抑制/促进模型、抑制模型、认知能量模型、执行功能模型[9]。  目前ADHD仍主要依据临床诊断,必须综合病史、临床观察、躯体、神经系统检查、行为评定量表、心理测验和必要的实验室检查,同时参考儿童的个体情况,才能得到一个准确的诊断。美国第4版《精神疾病诊断与统计手册》(DSM-Ⅳ)将ADHD分为“注意缺陷型”、“多动-冲动型”和“混合型”3个亚型,这样能够对ADHD进行分型,并且可以根据症状条目对ADHD的严重程度进行划分。研究发现,约65%以上的ADHD儿童可以合并其他方面的行为问题,在发育和认知方面,可以合并发育性语言障碍、发育性协调运动障碍以及学习障碍(LD),在精神行为方面,容易出现对立-违抗性障碍(ODD)、品行障碍(CD)、抽动障碍、抑郁障碍和焦虑障碍等。共患病的存在不仅是影响ADHD儿童预后的主要原因,同时也是影响ADHD治疗效果的主要原因,现越来越重视,也是ADHD治疗难点所在[10]。  与传统意义的儿科疾病不同的是,除药物治疗外,非药物治疗在ADHD治疗中有无可替代的作用。医生对ADHD患儿的治疗远远不只限于一些中枢兴奋剂或其他药物,还包括长期的行为矫正、认知行为训练、躯体训练项目及社交技能训练等。行为矫正是指运用某些程序和方法,来帮助儿童改变他们的行为,临床实践证明药物治疗结合行为矫正要比单纯使用药物疗效要好。认知行为训练是通过采用问题解决策略、自我指导训练、合理情绪疗法和认知治疗方法,运用认知行为技术,训练ADHD儿童的自我控制、自我指导和提高解决问题的能力。高华等报道使用感觉统合方法治疗ADHD儿童,尤其是伴有运动技能障碍者效果较好。除此之外,给予家长心理支持,帮助家长提高养育技能也十分重要,如能得到教师的理解和共同参与,效果会更好。 

 虽然绝大多数ADHD患儿是在学龄期被诊断,但是他们在婴幼儿早期和学龄前期就有表现。对于有高危因素的儿童,如出生低体重儿、早产儿、出生时有脑损伤的婴儿、属于“难养育气质婴儿”应定期追踪观察;对在学龄前即出现注意力分散、活动过多、冲动任性等症状的儿童,在进行行为矫正的同时,及时进行提高注意力的训练,有助于减少和减轻今后ADHD的发生。

 3学习障碍 

 学习障碍(learning disabilities,LD)是一组异质性综合征,指智力正常儿童在阅读、书写、拼字、表达、计算等方面的基本心理过程存在一种或一种以上的特殊性障碍,推测是中枢神经系统的某种功能障碍所致。这类儿童不存在感觉器官和运动能力的缺陷,学习困难亦非原发性情绪障碍或教育剥夺所致。LD包括阅读障碍、计算障碍、书面表达障碍和未注明的学习障碍。据国外报道LD的患病率为3%~5%,据统计我国学龄儿童LD的患病率为3%~8%之间。LD研究至今已有二百多年,但其病因、发病机制仍未明确,也无切实有效的干预治疗措施[11]。 

  近年来由于LD的发病呈上升趋势,有关LD病因及发病机制的研究也成为研究热点之一,但这些研究均以西方文字体系为基础,东方文字体系则大多为日本学者的研究,我国在此领域的研究报道较少。LD由于具有强烈的文化背景,因此发病情况各国间大不相同,例如,LD之亚型——阅读障碍,在北美发病率很高,约占LD儿童的80%,而在东方(主要是中国与日本)阅读障碍的发病率远低于北美,这是因为汉字是典型的表意文字,集形、音、意为一体,解读、登录、识别和编码易于表音文字。社会文化背景不同,单纯移植北美的LD治疗手段是否在我国行之有效仍需探讨[12]。  LD与ADHD不同,没有可供治疗的特殊药物,需要制定个别的教育计划,进行个别的指导计划。具体的矫治方法包括:感觉统合疗法、行为疗法、正负强化、游戏疗法、社会技能训练、理解规则训练、结构化教育训练等。目前LD尚无统一的矫正体系可供参考,文献报道的疗效亦不统一,总体来说LD的治疗在我国尚属于起步阶段。最近中山医科大学钟世彪等根据我国LD儿童的某些神经心理特征,自行开发研制了一套“学习障碍儿童视-听认知训练系统软件”,训练内容包括:言语能力训练、视结构认知训练、注意力集中和手眼协调训练、记忆能力训练等,并全程对LD儿童辅以心理指导,取得了一定的疗效[13]。

  由于LD目前缺乏特效的治疗手段,且不少LD患儿的特殊技能缺陷可能持续到成年后,影响患儿的社会就业,早期预防,早期干预仍是该病的防治重点。需特别关注那些具有高危出生史的儿童,并且及时进行诊断,一旦发现儿童有语言或其他学习问题要及时就诊,指导家长改进养育条件和方法,进行心理咨询和指导[14]。

    4感觉统合失调及感觉统合训练

  随着美国感觉临床心理学家Ayres首先提出感觉统合的概念后,对感觉统合的研究不断受到儿科学及教育学研究者的重视,21世纪以来我国学者陆续对感觉统合各领域进行研究,对感觉统合各领域的实践也丰富起来,并逐步开展了感觉统合的相关训练和治疗。 

  感觉统合是指将人体器官各部分感觉信息输入组合起来,经大脑整合,完成对身体内外知觉,并做出反应。当感觉统合系统无法正常运转,就称为感觉统合失调(sensory integration dysfunction,SID)。感觉统合失调主要表现在身体运动协调障碍、结构和空间知觉障碍、前庭平衡功能障碍、听觉语言障碍、触觉防御障碍五大方面,并受到多种因素的影响。国外报道其发生率10%~30%,国内约10%~40%。对于感觉统合失调高发的原因,目前认为都市化与儿童的感觉统合失调有关,都市化的形成,现代家庭的小型化,使得孩子的活动空间缩小,加上家长对独生子女的过分呵护导致儿童失去了许多应有的锻炼机会,接受的刺激大大减少,是引起感觉统合失调高发的重要原因[15]。此外,剖宫产的婴儿,在出生过程中由于没有经过产道的挤压,而失去了第一次触觉学习,也可能导致感觉统合失调。 

  感觉统合失调的临床表现不一,根据类型不同,可表现为身体运动协调性差,如儿童在做跳马等技术性动作时显得笨拙,好跌倒,扣钮扣等细致动作较慢;结构和空间障碍的儿童可表现为对空间距离直觉不准确,左右分辨不清,易迷失方向等;前庭功能障碍的儿童可出现身体平衡功能障碍,Ayres在研究中发现ADHD儿童对前庭刺激的统合存在问题。听觉语言障碍的儿童可出现语言发展迟缓,注意力不集中,好动,学习困难,学习成绩差等;触觉防御障碍的儿童在进行触觉检查时,常表现为过分防御,躯体和情绪反应过度。讨厌别人触摸他,洗头洗澡都反抗,胆小,害羞,孤独,不愿和别的孩子玩。LD、ADHD儿童的感觉统合失调比率显著高于没有这些问题的儿童,这可能与感觉统合失调也可表现为多动,注意力不集中,学习能力差等有关。张晓辉等调查发现不同类型行为问题的感觉统合失调的发生率都明显高于无行为问题儿童,在混合型行为问题儿童中感觉统合失调发生率高达97%,违纪反社会型行为问题中发生率为75%[16]。Ayres认为感觉统合能力的发展遵循脑和行为发育的原则。神经系统的生理功能又是行为产生的基础。行为问题儿童中常伴有前庭功能协调障碍、脑神经发育迟缓等现象。故感觉统合失调儿童中行为问题发生较高,及行为问题儿童中感觉统合失调高发均是必然的。 

  一般来讲。约70%的孩子在3岁前就可以完成了感觉统合过程,在身体、大脑和感官之间建立起协调关系。但尚有10%~30%的孩子在这一过程中发展缓慢,到9岁、10岁甚至更大都没有完成。虽然这种障碍大约在18~25岁可自愈,但是对感觉统合障碍目前认为应尽早由医师进行系统诊治,因为感觉统合失调可以使儿童失去掌握知识的大好时机。多项研究表明,感觉统合训练组儿童学习成绩语言功能、运动和操作能力都明显高于对照组。感觉统合训练可以改善儿童的运动技能及运动协调组织能力,还能促进智能发育,预防心理行为异常,对改善儿童的各种行为问题是必要的。日本感觉统合障碍研究会还将感觉统合训练用于具有阴性症状精神分裂症、老年痴呆、儿童精神分裂症及儿童孤独症的研究。台湾郑信雄等除将感觉统合训练用于治疗LD儿童外,还用于孤独症和情绪障碍儿童的治疗。近年来,我国高华等陆续将感觉统合训练运用于ADHD、LD、孤独症、抽动症、精神发育迟滞等多种心理问题的矫正和训练,并取得了肯定疗效[17~19]。

   总之,Ayres的感觉统合理论涉及了非常广泛的脑功能研究领域,它对儿童存在的心理生理问题,学习及行为问题的治疗提供了一个新的治疗手段。

    5慢病儿童的心理行为问题与早期干预 

  儿童期慢性疾病包括从罕见的染色体异常到类风湿关节炎、癫痫、哮喘、青少年型糖尿病和恶性肿瘤等,通常在慢性躯体状况中,ADHD、LD等慢性精神状况,有相对高的发生率。此外,国外报道4~16岁的儿童、青少年中,有慢性身体健康问题儿童的行为障碍现患率是健康同辈的2.4倍[20]。综合多项国内的研究成果,儿科慢性病儿童心理行为现患率也较普通人群儿童中的高,约2倍左右。  儿科慢病患儿心理行为问题比普通儿童偏多有多方面的主要原因。情绪和行为的障碍可以表现出或引发躯体症状,并造成生活和学习能力受损。例如,焦虑、抑郁可表现出心慌、胸闷、乏力、食欲减退等躯体化症状。哮喘发作可因心理应激而诱发或加重等。儿童不良的情绪感受,常常以躯体问题表现出来。一些躯体障碍可以继发心理问题,而心理问题长期存在也不利于慢性疾病的康复。家长对心理问题的忽视和偏见常常使得这些慢性儿童的心理行为问题被忽视。  鉴于心理行为问题在儿科慢病儿童中的比例较高而就诊率低,实行三级预防治疗的保健措施显得十分重要。对于慢病患儿,可考虑将心理行为状况的筛查纳入常规的健康检查范围,以期早期主动地发现问题、早期进行干预。

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    作者单位:200433 上海,第二军医大学长海医院儿科

 (编辑:余强)

作者: 蒋瑾瑾,汪隽瑛
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