腭帆提肌的解剖重建提肌吊带在腭裂修复手术中应用分析

    腭帆提肌的解剖重建提肌吊带在腭裂修复手术中应用分析 (pdf)

    先天性腭裂的临床修复手术方法很多，基本上都能在重建恢复上腭解剖外形，但术后在语音功能恢复上不满意，原因纷繁复杂，但主要原因是不能有较好的腭咽闭合，而其主要原因是术中未能解剖腭帆提肌重建提肌吊带，而仅是后推、创缘对位缝合所致，笔者经临床18例患者提肌重建对位缝合，术后患者语音功能恢复较满意，现介绍如下。

    1资料与方法

    1.1资料男10例，女8例，患者年龄3～8岁，腭裂Ⅱ°9例，Ⅲ°9例，术式改良的双瓣术、兰氏术为主。

    1.2方法常规腭瓣剥离术，软腭部创面剖开尽量于软腭厚度的中份剖开，肌层位于近鼻腔侧，于鼻腔黏膜瓣缝合后，行腭帆提肌异常附着前端切断，近中线部距创缘2mm切断肌腱，游离两侧腭帆提肌对位、适当叠加后缝合于对侧黏膜下，常规关闭口腔侧腭瓣创口（松弛切口内填碘仿沙条）。

    2结果

    2.1患者创口Ⅱ/甲愈合，1个月后始语音训练（专用表格）。

    2.2术后3个月复查，上腭运动止点后移，语音较清晰，患者及家人满意。

    3讨论［1～3］

    3.1腭帆提肌功能重建十分重要，附着于腭部的肌肉主要行使发音、吞咽两种功能，腭帆提肌是完成腭咽闭合中最主要的肌肉，同时咽上缩肌的上份和腭咽肌也有一定的辅助作用。腭帆张肌行使扩张咽鼓管和协助完成吞咽功能，并参与形成腭腱膜的主要肌肉，为腭帆提肌与腭咽肌在软腭的附着与运动提供了可靠的支点，故其间接地参与了腭咽闭合。腭裂病人，腭帆提肌发育不足，厚度为正常之1/2，其后份肌纤维混合腭咽肌，硬腭后缘，悬雍垂基部、中份肌纤维呈扇形分布于裂隙，前份肌纤维呈三角形肌腱，附着于后鼻嵴、硬腭后缘或直接混合腭帆张肌肌腱内，肌肉走行方向变横向排列为前后向排列，失去了环状吊带结构、功能，突入硬腭骨性裂隙内肌肉与腭咽肌、腭舌肌中突入裂隙的肌纤维共同形成特有的裂隙肌，肌功能重建就是使裂隙肌功能得到最大程度的矫正以利腭咽闭合完成。

    3.2腭帆提肌位于腭张肌后内侧，正常位置是它起于颅底颞骨的岩部、咽鼓管软骨的内板；向前内下方越过咽上缩肌上缘，再经咽鼓管咽口的下方，止于软腭腭腱膜和悬雍垂的上方，此肌的结构和腭帆张肌相反，在起点处为肌腱；向下前、中线则为圆形肌腹，在到达止点之前，它变为扁形肌肉；在止点处，它呈扁形分散附着在软腭的腭腱膜，软腭中部悬雍垂上方，另外，在止点处此肌的肌纤维还与其对侧肌纤维连接构成一个提肌吊带，发音时，此肌常使软腭腔面中央部的两侧分另出现一个浅凹，称提肌凹，而鼻腔面形成提肌隆起，言语时，此肌不同程度收缩，软腭中部与咽后壁接触，产生腭咽闭合。

    3.3术中鼻腔层的缝合是在肌肉解剖前进行，目的是为了绷紧肌肉层，利于锐刀剥离，可运用吸引器轻轻吸引肌肉，使其轻度收缩，有利于辨认肌纤维的走向；于硬腭后缘，用锐园刀直接切至鼻腔黏膜下，将硬腭后缘附丽的腭腱膜及肌肉组织从硬腭后缘及后鼻棘处切断，沿肌层与鼻腔黏膜间解剖肌肉复合体，此过程中发现黏膜下呈“蓝色”时则近黏膜，慎勿穿孔；因软腭厚度较薄，肌层则更薄，有条件可在3～5倍显微镜下操作更安全，夹持部应位于肌腱部，减少对肌肉的损伤。

    3.4术后语音训练指导相当重要，结合吹气泡、鼓腮、按摩软腭，对软腭活动功能恢复甚是有益，针对患儿语音训练要有耐心，循序渐进（语音训练表）。总之，腭帆提肌重建术较好地解决了传统的腭成形术欠缺的问题，对腭咽闭合的功能恢复有着极为重要作用，给广大腭裂患者术后良好语音效果带来希望，重新绽放生活中笑靥。

    【参考文献】

    1王翰章.口腔科学，第2版.北京：人民卫生出版社，2001，3353-3354.

    2宋儒耀.唇裂与腭裂的修复.北京：科学技术出版社，2000，310-311.

    3程宁新，张奎启，宋儒耀.腭帆提肌应用解剖学研究.中华口腔学杂志，1995，30（5）：283-286.

    作者单位： 230031   安徽合肥，合肥市一院

　（编辑：齐永）