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【摘要】目的探讨急性胰腺炎（AP）和慢性胰腺炎（CP）内镜治疗的临床疗效和价值。方法经内镜十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、胰管切开术（EPS）和鼻-胆引流术治疗急性胰腺炎16例，慢性胰腺炎52例，共68例。结果急性胰腺炎（水肿型）9例全部治愈，重症胰腺炎7例，无1例死亡。慢性胰腺炎52例，上腹痛、恶心、呕吐等症状消失46例（88.5%），症状减轻4例（7.7%），无明显好转2例（3.8%）。ERCP见胰管扩张，狭窄64例（94.1%），胰腺假性囊肿2例，均小于6cm（2.9%）；胰腺结石2例（2.9%）小于4cm；胰腺不规则钙化24例（35.3%）；胆总管结石48例（70.6%），其中胆囊结石并胆管结石30例（44.1%）。胆管多发结石20例，占胆管结石的41.7%。胆管结石大小，小于1cm 20例（41.7%），1～２cm 16例（33.3%），大于2cm 12例（25.0%）。结论内镜治疗胰腺炎效果满意。对解除胰管内压力，缓解疼痛，改善胰腺内外分泌功能，具有确切作用。
【关键词】胰腺炎；内镜；EST；EPS
急性胰腺炎（AP）发病率逐年增高，其中水肿型，临床表现上腹痛、恶心、呕吐等均较轻，B超检查未见腹水，经临床内科治疗效果好。急性重症胰腺炎（SAP）发病急，病情复杂，可伴有休克及腹水，死亡率高达85%［１］。近年来治疗有很大进展，死亡率有所下降，为10%～３０%。慢性胰腺炎（CP）是由多种原因所导致的胰腺局部、节段性或弥漫性炎症，致胰腺组织或胰腺功能损害，常有胰管狭窄、扩张、呈串珠样，有胰管结石、胰腺假性囊肿。广泛钙化等形成［２］，以上腹痛、消化不良、恶心、呕吐为主要临床症状。我院17年来应用内镜下十二指肠乳头高频电切术（EST）和胰管切开术（EPS）、鼻-胆管引流术、鼻-胰管引流术进行治疗，效果较好，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组68例中男24例，女44例；年龄18～８２岁，平均50岁，其中60岁以上22例。68例中合并胆道疾病48例，其中有胆胰疾病手术史16例。发病距入院时间2～４８h。全部入院患者均有不同程度的上腹痛或全腹痛，恶心、呕吐。急性重症胰腺炎的病人明显腹肌紧张和反跳痛。6例腹腔穿刺可抽出血性液体。均行B超、血尿淀粉酶、CT、磁共振、ERCP等检查明确诊断。慢性胰腺炎参照1987年桂林会议诊断标准，重症胰腺炎参照中华医学会胰腺外科组诊断标准。急性和慢性胰腺炎经B超、CT、ERCP等影像学检查，见胰管粗细不均匀、扭曲、扩张、节段性狭窄64例（94.1%），胰腺假性囊肿2例，均小于6cm，占2.9%。胰腺结石2例，小于4mm，占2.9%。合并有胆管结石，胆总管扩张（1.0～３.0cm）48例（70.6%），胰腺不规则钙化24例，占35.3%。血和尿淀粉酶均有明显增高，超出正常值3倍以上，尤以急性重症胰腺炎为明显。
1.2治疗方法全部病人确定诊断后做内科治疗，分别急性重症胰腺炎、急性水肿性胰腺炎及慢性胰腺炎，给予生长抑素、抑酸剂、胃黏膜保护剂、抗生素及扩充血容量等积极治疗措施。如经治疗后2h病情无明显缓解，立即行内镜下胰胆管造影（ERCP）。如病情缓解，在淀粉酶（血、尿）基本恢复正常后在行ERCP。在ERCP时，尽量结合病情、十二指肠乳头部的病变，选择胆管或胰管造影检查。应注意急性胰腺炎时，胰管注入造影剂应少于2～４ml，造影剂注射压力应小一些，显影次数控制在2次以内，以减轻泛影葡胺对胰腺的刺激，致病情加重。如选择性胆管造影，为胆管结石所致的胆源性胰腺炎，可用弓形电刀或针形电刀，立即行十二指肠乳头高频电切术（EST）、网篮或气囊导管取石术，以解除胆管结石所导致的胆道梗阻。如胆管结石嵌顿在胆管下段或壶腹部，可使用针形电刀做十二指肠乳头切开术或十二指肠乳头部开窗术，开窗后可再用弓形电刀向上或向下切开乳头，往往结石可暴露出来，使用网篮可取出胆道结石以解除胆道梗阻。EST后，应做鼻-胆引流术，便于小结石排出及观察胆管的情况，可降低胰管内压，减少临床症状。如经ERCP发现胰管粗细不均匀、胰管扭曲、扩张、节段性狭窄、胰腺结石等病变，可行胰管切开术（EPS）、鼻-胰引流术。
1.3仪器应用Pantex公司FD-34P、Pantex公司FD-32H十二指肠镜。Olympus针形电刀和弓形电刀，球囊取石导管、取石网篮、鼻-胆引流管、鼻-胰引流管、斑马导丝等。
2结果
经内科综合治疗后，68例患者中60例病情缓解（88.2%），在3～７天后行ERCP诊断，并行EST或EPS治疗。在内科综合治疗2h后，8例病情未缓解，血压基本稳定在90/60mmHg或以上，可以承受ERCP检查和内镜下的治疗。这样的病人立即行ERCP以明确病因。RRCP显示7例重症胰腺炎，其中5例是胆管结石所致的胆源性胰腺炎、胰腺自体消化、出血、腹膜炎等；2例是大量饮酒（白酒1斤），导致胰腺分泌明显增加，十二指肠乳头水肿，胰液引流不畅，引发重症胰腺炎。1例因胆道蛔虫引发的急性水肿型胰腺炎，因蛔虫嵌顿在十二指肠乳头，致病情无明显缓解，阵发性上腹痛，恶心、呕吐频繁。对于7例急性重症胰腺炎中的5例，因胆管结石引发，在ERCP以后，立即做EST、胆管网篮取石。胆管结石1.0～２.0cm，结石数目在1～５枚之间，部位多在胆总管下段及壶腹部。其中3例因结石阻塞胆管下段乳头高度隆起，使用针形电刀切开十二指肠乳头，然后用弓形电刀扩大切口；2例直接使用弓形电刀切开乳头。十二指肠乳头部切开后，用取石网篮或球囊导管取净胆管结石。如结石过大，超过2cm，则使用机械碎石器粉碎结石后再取出。2例大量饮酒引发的重症胰腺炎，ERCP时见十二指肠乳头部肿胀、充血，造影见胆总管下段良性狭窄。1例胆道蛔虫引发的急性胰腺炎，ERCP时发现部分虫体已钻入胆管下段，使用圈套器套住蛔虫露在胆管外的虫体，可取出部分虫体，胆管残留一部分，又使用网篮取出。经过内科综合治疗后，60例患者病情有所缓解，择期行ERCP检查。ERCP显示胆管结石43例（63.2%）胆总管扩张1.2～２.0cm，胆管结石１～５枚，结石大小0.7～1.5cm，结石集中在胆总管下段，同时见胰管粗细不均匀，扩张等病变。ERCP显示17例患者无胆管结石，但是胰管粗细不匀，狭窄、扩张、扭曲，并见2例胰腺结石（3%），结石小于4mm，2例胰腺假性囊肿（3%），囊肿在4～６cm。另外，24例胰腺均呈不规则钙化（33%）。
3讨论
急性胰腺炎和慢性胰腺炎病因复杂，Smits［３］、Cremer［４］等论述了内镜治疗的可行性和前景，充分肯定了内镜治疗的必要性。作为胰腺炎治疗方法之一，其临床价值已得到了公认。国内李兆申［５］对胰腺炎的内镜治疗进行了精辟的论述。国内胰腺炎的病因大多数为胆源性胰腺炎。由于胆管结石可引起胆管下段梗阻以及胆汁返流入胰腺，加之细菌感染。后者是引发急性胰腺炎的主要原因。慢性胰腺炎是由多种病因导致的胰腺组织和功能不可逆损害［６］，胰腺实质渐进性、灶性坏死，广泛纤维化，胰泡及胰岛细胞萎缩或自体消化，胰腺管扭曲、狭窄、扩张，胰腺结石形成，或广泛钙化，胰腺假性囊肿形成。本组病例完全符合国内公认的关于胰腺炎成因的判断标准。依据病人的症状、体征和各项检查化验、影像学（B超、CT、磁共振）资料，确立诊断之后，分别病情轻重进行内科综合治疗。内镜ERCP、EST、EPS等治疗是重要的治疗方法。经EST、EPS治疗后，明显减轻了胆管或胰管内压，增加胰腺的血流灌注，缓解胰腺病变。本组胆源性胰腺炎患者，经EST后，用网篮、气囊导管、机械碎石器取出结石，尽量取干净，然后放置鼻-胆管引流，以便于冲洗胆道及复查胆管结石取出后的程度，取干净结石是避免胰腺炎复发的必要前提。如果胆管结石没清除干净，那么胰腺炎复发的可能性存在。慢性胰腺炎病因复杂，除了并发胆管结石的病人外，可能与饮酒、吸烟、进食过量脂肪类食物等因素有关。慢性胰腺炎内镜治疗包括胰管切开术、胰管引流术、胰管支架置放术、十二指肠乳头括约肌切开术等。结合病例，治疗效果较好，上腹痛、恶心、呕吐等病状88.5%消失，7.7%减轻或缓解。急性重症胰腺炎，发病急，症状重，死亡率高，伴发休克、急性腹膜炎等急重症多见。一般来说，血、尿淀粉酶检测大幅度增高，超出正常值10～２０倍。但少数急性重症胰腺炎病人，胰腺组织坏死严重，淀粉酶可正常［７］。因此，应迅速纠正休克，补充水、电解质、胶体蛋白，舒通微循环，控制腹痛，使用广谱抗生素、善宁、奥克、5-Fu等药物。急性重症胰腺炎适时行内镜治疗可使病情迅速得到控制。进行内镜下治疗应注意：（1）EST十二指肠乳头切开长度1.0～2.0cm，根据胆管结石的大小、数量来决定。能做小切开的，不做中切开；能做中切开的，不做大切开。以避免穿孔、出血，减少创伤。以凝切混合电流，指数3.0～4.5为宜。对准乳头开口1１～１２点位置，间歇点切。EST后可见胆汁或混浊的液体涌出。（2）胰管切开（EPS）不应拘泥切开长度，一般切开1.0～1.5cm以EPS后见到白色微混的胰液流出为准。造影确定电刀已插入胰管后，即可做EPS。但切开方向应避免1～３点位尽量选12点位。如为胆管与胰管分别开口，在确定电刀插入胰管后，可减少切开长度，一般不应小于1.0cm。（3）鼻-胆管引流术的导管可插到肝总管或左肝管，深度可达9～１２cm，导管头端弯曲，防止导管脱出，引流出大量胆汁或脓汁。（4）鼻-胰管引流术的导管不可插入过深，以能引流出白色混浊的胰液为准。插管过深，病人明显感觉上腹部疼痛。一般插入4～６cm。（5）鼻-胆管引流术，可用生理盐水加入庆大霉素4～８万u冲洗，每日1～２次。可有效减轻感染，冲洗液量100～２００ml。（6）在EST或EPS后，十二指肠乳头部出血，如出血量不大，可继续观察；如出血量较大，在50～２００ml以上，可用去甲肾上腺素8mg加生理盐水100ml冲洗，达到止血和清洁视野的作用。总之，内镜治疗胰腺炎取得了良好疗效，是胰腺炎治疗的新进展，挽救了不少病人的生命，应该进一步推广应用。
【参考文献】
1郑阳春，周总光.腹腔镜在重症急性胰腺炎治疗中的应用.中华消化内镜杂志，2003，20：355.
2麻树人，张宁，赵志峰，等.内镜综合治疗慢性胰腺炎.中华消化内镜杂志，2005，22：158-160.
3Smits ME，Badiga SM，Rauws EA，et al.Long-term results of pancreatic stents in chronic pancreatitis.Gastrointes Endosc，1995，42：461-467.
4Gremer M，Deriere J，Delhaye M，et al.Stenting in severe chronic pancreatitis：results of medium-term follow-up in serenty-six patients.Endoscopy，1991，23：171-176.
5李兆申.胰腺疾病的内镜治疗.中华消化杂志，1999，19：52.
6麻树人，张宁，赵志峰，等.内镜综合治疗慢性胰腺炎.中华消化内镜杂志，2005，22：158.
7许国铭，李石.现代消化病学.北京：人民军医出版社，1998，8.
作者单位：100012 北京，航空工业中心医院
（编辑：若木）