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气喘呼吸困难是内科常见病症，因其病因不同，则治疗方法也迥然不同。中老年人气喘、呼吸困难较多见于慢性阻塞性肺部疾病，但心脏疾病所致的心力衰竭也在增多，前者属于肺源性呼吸困难，后者属于心源性呼吸困难。在基层医院或诊所，有些年轻医生经验不足，往往将心源性呼吸困难误诊为肺源性呼吸困难。本文结合3个病例，谈谈二者的鉴别诊断，以强调对于中老年人的气喘、呼吸困难，一定要警惕心脏疾病。
1 病例资料
例1：患者，女，68岁。10余日前受凉后出现发作性气喘及咳嗽、咯白色黏液样痰。病后在某诊所口服“氨茶碱”等药物治疗，症状时轻时重，2h前症状加重，严重气喘，呼吸困难，不能平卧，诊所医生按“喘息性支气管炎”给予静脉注射“氨茶碱”等药物治疗未能缓解，急送我院住院治疗，追问病史，既往有高血压病史10年，无慢支、肺气肿疾病史。查体：T 36.4℃，P 110次/min，R 28次/min，BP 160/80mmHg，神清，精神疲乏，端坐体位，呼吸费力，口唇紫绀，胸廓无畸形，两肺可闻及哮鸣音，两下肺可闻及湿性罗音，心界不扩大，心率110次/min，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿。拟诊左心衰竭，属于心源性呼吸困难，嘱立即静脉注射西地兰0.4mg后缓解，住院期间按左心衰竭常规治疗，至症状消失。该病例误诊原因：诊所医生缺乏临床经验，没有详细询问病史，忽略了对左心衰竭的诊断有重要意义的高血压病史。
例2：患者，男，50岁。半年前开始出现发作性气喘、呼吸困难，有时伴咳嗽，咯白色黏液痰。每次发作到当地诊所按支气管哮喘肌注“肾上腺针1支”后有所缓解。近半月症状渐进性加重，肌注“肾上腺素针”非但无效，而且加重，患者持续性呼吸困难，不能平卧，随来我院就医。查体：T 36.5℃，P 118次/min，R 29次/min，BP 210/110mmHg，神清，精神差，端坐体位，呼吸费力，口唇紫绀，胸廓无畸形，两肺可闻及湿性罗音和哮鸣音，心界稍向左下扩大，心
率118次/min，律齐，A2>P2，于心尖部可闻及SMⅡ/6。腹软，肝腺未触及，下肢无水肿，心电图示：窦性心动过速，左心室高电压。考虑：左心衰竭。按左心衰竭常规治疗后症状消失。本例误诊原因：诊所医生在诊疗过程中未能做到认真仔细，一见气喘，就想到支气管哮喘，我们知道左心衰竭时两肺可闻及哮鸣音是继发支气管痉挛所致，肌注肾上腺素解除支气管痉挛，可能会暂时的缓解症状，该医生就自认为诊疗正确。但肾上腺素增加了心脏负荷，在整个病程中使病情渐进性加重，以至于最终需要住院治疗。
例3：患者，男，81岁。3个月前开始出现发作性气喘、呼吸困难及咳嗽、咯白色黏液痰，多于受凉或活动后发病，病后在当地诊所按慢性支气管炎治疗，症状时轻时重。1天前症状加重，持续气喘，不能平卧，急诊收住院。患者既往无高血压病史及慢性肺胸疾病史。查体：T 36.7℃，P 76次/min，R 28次/min，BP 150/70mmHg，神清，精神疲乏，端坐体位，呼吸费力，口唇紫绀，有肺气肿体征，两肺可闻及湿性罗音和哮鸣音，心界不扩大，心率76次/ min，律齐，A2>P2，于心尖部可闻及SMⅡ/6。腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿。心电图示：窦性心动过速。本病例左心衰竭可能性大，但心率不增快，无相关的高血压病或心脏疾病史，为慎重鉴别心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难，先给予静脉注射“氨茶碱0.25g”未见效，故拟诊：左心衰竭。给予静脉注射“西地兰0.4mg”后逐渐缓解，随后治疗按左心衰竭常规进行，直至症状消失。该病例容易造成误诊的原因是患者心率不快，心界也不大，这是左心衰竭中比较特殊的情况，值得注意。
2 讨论
呼吸困难是指病人自觉空气不足，呼吸费力。肺源性呼吸困难和心源性呼吸困难是其常见类型。中老年人的呼吸困难常见于慢性阻塞性肺部疾病和心力衰竭等。
肺源性呼吸困难是由于呼吸道、肺、胸膜和呼吸肌病变引起的呼吸困难。其中以呼气性呼吸困难较多见，呼气性呼吸困难是由于肺组织弹性减弱，小支气管痉挛或狭窄所致，见于慢性阻塞性肺部疾病、支气管哮喘等。慢性阻塞性肺部病是指慢性支气管炎或并肺气肿患者肺功能检查出现气流受阻且不能完全可逆。主要见于中老年人。其特征是以慢性咳嗽及咳痰为主并发气喘，常伴有哮鸣音，咯痰多为白色黏液或浆液泡沫性，急性发作伴有细菌感染时，则变为黏液脓性痰。可有桶状胸，两肺常有散在的干湿性罗音，于咳嗽后减轻或消失，重者两肺布满哮鸣音。支气管哮喘以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后消失。多在儿童或青少年起病，常有过敏史，支气管舒张试验阳性。
心源性呼吸困难是由于心力衰竭引起，其中以左心衰竭引起的呼吸困难较严重，主要原因是由于肺淤血、肺组织弹性减弱导致肺毛细血管的气体交换障碍所致，多见于中老年人。特征是劳力性呼吸困难，阵发性呼吸困难，重者持续性呼吸困难。左心衰竭早期表现为劳力性呼吸困难，在活动或劳累时发生或加重，休息则缓解，平卧位加重，坐位或半卧位减轻。急性左心衰竭常表现为阵发性呼吸困难，又称心源性哮喘，特点是夜间熟睡时突发性呼吸困难，憋醒，被迫坐起，用力呼吸，然后逐渐缓解。严重左心衰竭者持续性呼吸困难，端坐呼吸。可有阵发性咳嗽，咯白色浆液性痰，重者咯血性泡沫痰。两肺底常可闻及湿性罗音，重者全肺布满湿性罗音，如继发支气管痉挛，两肺可闻及哮鸣音。常有左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律等。鉴别诊断要点：（1）病史和发病年龄:肺源性呼吸困难多有肺胸疾病史,慢性阻塞性肺部疾病多见于中老年人,病史较长;支气管哮喘者多于年轻时发病，常有过敏史。心源性呼吸困难多有高血压、冠心病或慢性心脏瓣膜病等疾病史，中老年患者多见。对于原发疾病史不够明确的，要考虑到隐源性疾病的存在。（2）临床特点:慢性阻塞性肺部疾病以慢性咳嗽、咯痰为主并发喘息，两肺常有干湿性罗音，可有肺气肿特征。支气管哮喘发作时两肺布满哮鸣音，咳出白色黏液痰后呼吸困难常有缓解。左心衰竭常出现劳累后气喘、夜间阵发性呼吸困难，重者持续呼吸困难，端坐呼吸，典型者咳血性泡沫痰，两肺可闻及干湿性罗音，常有左心界扩大、心率增快等。此外，支气管及肺部疾病所引起的呼吸困难受体位改变的影响不大，而左心衰竭者坐位可减轻呼吸困难。（3）诊断性治疗：若一时难以鉴别，可先注射氨茶碱或雾化吸收β2肾上腺素受体激动剂做诊断性治疗，若迅速缓解，则可排除心源性呼吸困难。在未确诊前忌用肾上腺素或吗啡以免加重病情甚至危及生命。（4）如病情允许可做进一步检查如Ｘ线检查和心电图检查等，以了解每个疾病的其他特征协助诊断。（5）要处理好共性和个性的关系，每个疾病都有其常见的临床表现，但也会出现特殊情况，如严重气喘时可胸廓胀满，心浊音界缩小，老年性肺气肿也影响心浊音界的大小，所以不能由此排除心源性呼吸困难，再如心力衰竭常出现心率增快，但也可因某种原因而心率不增快，故不可忽略之。
针对于中老年人的气喘、呼吸困难，要做出肺源性呼吸困难和心源性呼吸困难的鉴别诊断非常重要，所以当遇到中老年人的气喘、呼吸困难时，不要想当然地只考虑呼吸系统疾病，而是要全面地考虑引起呼吸困难的各种可能的原因，尤其要警惕心脏疾病，要详细询问病史，认真做好检查，然后做出正确的判断和准确的处理。
作者单位：474350 河南内乡，内乡县第二人民医院内科
(编辑：黄 杰)