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1 病例资料
患者,男，54岁，退休干部。因阵发性心悸9年，反复双下肢水肿3个月，复发2天于2004年5月6日就诊。既往无心脏病史，家族中也无类似病史。患者有饮酒史30年，每日饮白酒量50～200g不等。入院前9年来,患者不明原因常出现心悸,呈阵发性反复发作,每次发作持续几分钟至半小时不等，突然发作，突然终止。发作间期无任何不适。曾做心脏彩超未见异常。3个月前，患者出现颜面水肿，双下肢水肿，伴腹胀不适、乏力、纳差、尿黄如浓茶水，走平路感到呼吸困难。在当地医院查肝功能异常，胸片提示双侧胸膜腔少量积液，诊断为“肝硬化（酒精性）、胸膜炎”。经治疗（具体药物不详）后颜面、双下肢水肿消失,腹胀、乏力、尿黄消失,活动后呼吸困难明显减轻。但3个月来，上述症状反复 发作，2天来，病情复发，为进一步诊治而到我院。 入院查体：体温36.5℃,脉搏140次/min,呼吸24次/min,血压120/70mmHg,颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿罗音，心尖搏动位置位于左侧第5肋间锁骨中线外0.5cm,无震颤，心浊音界向左扩大，心率140次/min,节律整齐，A2=P2，各瓣膜听诊区无杂音。肝肋下可触及，质软，压痛不明显，移动性浊音阴性，双下肢凹陷性水肿。我院门诊心电图示：阵发性室上性心动过速,HR 187次/min。胸片:双肺纹理增多，模糊，其上肺较下肺明显，提示肺静脉高压，双侧肋膈角度变浅钝，心影呈“二尖瓣-普大型”，心影横径轻～中度增大，以左室增大明显。超声心动图:全心扩大。双侧胸膜腔超声示:双侧胸腔积液,右侧胸腔液性区最大前后间距约10.0cm,左侧胸腔液性区前后间距约2.3cm。腹部B超:肝脏增大,左叶最大斜径约14.0cm,门静脉主干内径1.2cm。胸水常规：淡黄、微混、无凝块,细胞0.15×109/L,李凡它试验阴性,蛋白18g/L。肝功能:谷丙转氨酶143.0IU/L,谷草转氨酶90.0IU/L。血常规、小便常规、肾功能、血脂及血清T3、T4均正常。入院诊断:心动过速性心肌病。入院后予利尿、扩张血管减轻心脏负荷，正性肌力药物西地兰，能量合剂和镁极化液改善心肌代谢，并适当应用青霉素预防感染等。治疗13天,颜面、双下肢水肿消失,腹胀、乏力消失,无心悸及活动后呼吸困难。双肺呼吸音清晰,心率82次/min,复查胸片:双侧胸膜改变。建议患者转入上级医院接受了射频消融术,术后做胸膜腔B超示双侧胸膜腔无积液。术后2年来患者未再发作阵发性心悸,无颜面、双下肢水肿，无腹胀、尿少，无活动后呼吸困难。
2 讨论
心动过速性心力衰竭(TIHF)是一种特殊类型的心力衰竭。它是以持续或间断心动过速作为基本病因，导致心脏扩大、心壁变薄,出现类似扩张性心肌病样改变,表现为充血性心力衰竭,故又称为心动过速性心肌病［1］。心动过速致心肌损害的机制尚未完全阐明，动物模型及临床研究表明TIHF时不仅存在与心肌舒缩性能有关的心肌组织细胞水平上的重构，也可能存在心肌舒缩性能调控机制的障碍［1］。
本例患者有30年饮酒史，每日饮酒量50～200g不等，且以颜面、双下肢水肿，腹胀、尿黄为主症，伴有谷丙转氨酶及谷草转氨酶增高，双侧胸膜积液，被院外误诊为“肝硬化（酒精性）、胸膜炎”。误诊原因：(1)临床医生对原发性心肌疾病如扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病等比较熟悉，而对本病认识不足。(2)对病人的症状、体征及检查结果没有进行全面综合分析，因而造成临床误诊误治。本病治疗的关键是有效控制心室率或根治心动过速。对于没有禁忌证的射频消融术TIHF患者，应首选射频消融术，成功接受射频消融术治疗的TIHF患者，心功能在数月内即恢复，其预后良好，不再复发。
【参考文献】
1 侯应龙.心动过速性心力衰竭.中国心脏起搏与心电生理杂志，2002，6：472.
作者单位：405200 重庆，重庆市梁平县人民医院内二科
（编辑：邓 锋)