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【摘要】 门静脉高压症（portal hypertension PHT)是肝硬化门静脉系统血流动力学异常综合征。现代对PHT的外科治疗新技术开展，其手术方法不断完善和多样化。尤其是近年来腹腔镜技术的开展，使得对PHT的治疗开创了新的途径。近年来肝移植对PHT的治疗有增多的趋势，然而断流性手术治疗PHT在外科仍占主导地位。笔者总结自1979～2006年5月之间296例断流术，有并发症的45例进行分析，围手术期处理对其并发症有着重要的临床意义。
【关键词】 门静脉高压症；并发症；围手术期
The analysis of perioperative treatment and complications after disconnection of porta-azygous venous shunt in patients with portal hypertension
JIA Yuan-li,MA Ying-yuan,WU Jin-hu. Department of General Surgery;General Hospital of Chinese People's Armed Police;Beijing 100039,China
【Abstract】 The portal hypertension (PHT) is a dysfunction of portal hemodynamics in cirhosis.The operation of PHT is going to diversification and perfection with the development of new techniques of modern surgical treatment.Especially the laparoscope has became universal today,the new route to cure PHT has been founded.Although the treatment of PHT with liver transplantation is increasing year by year,it is fundamental that the disconnection of porta-azygous venous shunt in patients with PHT.From 1979 to May 2006,296 patients were treated by disconnection,among them complication was identified in 45cases.The author has evaluated this cases and obtained the conclusion that perioperative treatment has important clinical significance for complications after disconnection of porta-azygous venous shunt in patients with portal hypertension.
【Key words】 portal hypertension;complication;perioperative
门脉高压症（portal hypertension,PHT)是肝硬化门静脉系统血流动力学异常综合征。现代对PHT的外科治疗新技术开展，其手术方法不断完善和多样化。尤其近年来腹腔镜技术的开展，使得对PHT的治疗开创了新的途径。近年来肝移植对PHT的治疗有增多的趋势。然而断流性手术治疗PHT在外科仍占主导地位。笔者总结自1979～2006年5月之间296例断流术，有并发症的45例进行分析，围手术期处理对其并发症有着重要的临床意义，现报道如下。
1 临床资料
本组296例，男253例（85.4%），女43例（14.6%），年龄26～71岁，平均57岁。Child A级186例（62.8%），Child B级64例（21.6%），Child C级46例（15.5%）。急诊手术5例（1.6%），择期手术291例（98.3%）。手术方式：脾切除加贲门周围 血管离断术266例，胃底横断再吻合术（改良Aoki 手术）7例，行贲门周围血管离断（改良Hassab手术）5例，胃冠状静脉结扎术12例，腹腔镜下胃冠状静脉及贲门周围静脉结扎6例。死亡3例。
全组病人均有不同程度的门脉高压症表现，如脾大、脾功能亢进、腹水，X线检查提示食道胃底静脉中度或重度曲张。
2 术后各种并发症及处理
本组45例出现术后并发症：（1）切口感染及裂开2例，均为高龄男性，合并有低蛋白症、腹水，采取支持疗法后伤口愈合。（2）腹腔内出血5例，为脾窝内腹膜广泛性渗血，1例并存有胃底瘘，其中4例经再手术后病情恢复良好，1例诱发肝功能衰竭，并出现MOF而死亡。（3）术后近期再呕血16例，13例保守治疗好转，9例行胃镜检查，属于门静脉高压性胃病再出血。（4）腹腔感染12例，脾窝部感染均经过引流及积极抗感染，支持疗法，换药治愈。（5）肺部感染后出现ARDS 3例，经积极抢救，2例治愈，1例死亡。（6）肝功能不全24例，均出现不同程度的腹水，白蛋白降低，给予补充白蛋白，输“极化液”、支链氨基酸、谷胱苷肽。早期肝昏迷采用静滴精氨酸、左旋多巴等药物。22例恢复良好。2例属于Child C级病例，除肝昏迷合并反复上消化道出血，后因出现肝肾综合征及MOF死亡。
3 讨论
门脉高压症断流术是外科较成熟的手术，早在1927年Walter就开展了胃左静脉结扎术［1］。而后Hassab、Sugiura、Aoki不断完善改良技术，形成了典型的断流术［2］。近几年来，断流术治疗门外高压症在外科占主导地位，尤其是人们重视了围手术期处理，此手术临床效果较其他手术简单易行，创伤小，远期效果也较好。通过回顾性分析，从本组病例分析，围手术期处理可以直接影响病人的预后。故对此类病人应采取个体化治疗方案为妥。
（1）围手术期准备要充分，尤其并存肝功能不全的患者，术前应采取“保肝利水，营养保肾”的原则进行。正确评估肝功能状态，尽可能将肝功能提高到并维持Child A、B级水平。本组肝功能不全24例，术前均采取了补充白蛋白，同时口服利尿剂，限制钠盐的摄入，使病人每日药量在500ml左右。经过治疗后，消除了腹水，白蛋白恢复正常水平后手术。本组有2例肝功能纠正不好，而采取了手术，直接影响病人的病情，出现肝性脑病。如果术前存在凝血机制障碍的，要注意补充维生素K，或间断输新鲜血浆，经过上述治疗不明显，PT不正常时，要准备血小板悬液1～2个u，必要时在术中输注。术前合并有上消化道出血，要注意抗休克，补充新鲜全血，使BP>90mmHg，红细胞压积25%～30%为宜。还可以用三腔管压迫止血，有效率在90%。同时采取药物治疗，静脉应用生长抑素，垂体加压素，抑酸药物及质子泵制剂等。
（2）改善凝血机制，降低再出血率发生：现代医学研究证明，肝硬化病人凝血因子合成障碍，脾功能亢进可使得人体凝血机制发生变化：①血小板在脾脏滞留并破坏增多，可引起血小板数量及功能发生异常［3］。②内源性和外源性凝血途径受影响，肝脏合成凝血因子血浆浓度活性降低，同时抗凝活性明显下降。③凝血酶原活性增强，凝血酶产生增多，血管内凝血活性增强［4］。④纤溶活性增强，但凝血纤溶的平衡并未严重紊乱 ［5］。此类病人术后可能血小板升高，血液处于高凝状态中，出现并发症要积极处理。
（3）手术时机及术式也直接关系到断流术再出血的发生率：因断流术操作简单，止血率高，可维持肝血流量，减少肠道毒素的吸收，有利于肝功能恢复的优点。保护和改善肝功能，合理选择术式及手术时机尤为重要。故认为，择期手术可降低术后并发症的发生率。所以，择期手术者肝功能应为Child A、B级，C级病人应去内科治疗后，达B级可行手术。因为急诊手术再出血及病死率明显增高，有人报道达15.7%。
（4）术中仔细操作：防止复损伤及重视解剖特点：此类病人由于侧支循环建立开放，使得胃底及贲门周围血管曲张，尤其合并脾大时，术中应避免胃底部脾胃韧带集束性结扎，否则可致术后胃底部缺血坏死，形成胃瘘。本组有2例脾大周围粘连重，术后形成胃瘘腹腔感染，导致MOF死亡。另外，在早期断流术当中，由于对高位食管支及胃后静脉不够重视，结扎不完全，术后再呕血率高。所以要重视高位食管支及胃后静脉的解剖特点，应仔细分离食道下端达6cm，即可达高位食管支，可以结扎不切断。通过本组病例分析，术后近期发生再呕血者，多半是未能彻底离断胃管状静脉的高位食管支。术后残留的食道下端曲张静脉再破裂出血，另外就是断流术后胃黏膜静脉回流障碍导致缺血缺氧加重，黏膜屏障功能和抗酸能力减弱，形成急性胃黏膜病变，广泛出血。此类病人死亡率较高，应引起重视，尤其采取胃管状静脉栓塞者更应警惕。
（5）门静脉系统血栓：断流术切脾后该并发症近年来被人们重视，有人统计，有5%～10%的病人有脾静脉血栓形成，切脾后血小板24h升高。残端脾静脉盲袋血流缓慢，加之高凝状态下易形成血栓，这种脾静脉血栓易延伸门静脉和肠系膜上静脉，引起肠坏死。这种血栓早期可用链激酶、尿激酶等药溶栓，同时选用抗凝、祛聚药物。发现肠坏死要及时手术。
（6）胃功能障碍或胃瘫的处理：在断流术中，往往追求食道高位支的阻断，常不可避免的切断迷走神经，可引起术后胃潴留，有人报告为20%。本组有3例病人发生胃瘫，其中1例长达3个月。故此类病人除断流同时可行幽门成形术。注意术后禁食洗胃，营养支持并服用胃动力药物。
（7）术后发热的防治：肝硬化患者往往体质差，免疫功能降低，抗感染能力低下，加上脾切除后免疫力的影响，脾窝内渗血、脾静脉炎或血栓，以及在操作过程中挤压脾脏，使白细胞凝集素入血，均可导致术后发热，发生率在20%。通过本组病例分析认为，要重视腹腔引流管，一般要在48～72h以后拔出引流管。要根据引流量及引流液的性质来决定。如果72h以后仍有血性液体流出，可考虑暂缓拔引流管，同时注意监测淀粉酶变化。
本文通过296例门静脉高压症分析，在行断流性手术时更要重视围手术期处理，采取个体化治疗方案，必须掌握好手术时机，术中采取彻底阻断法，切脾加门奇阻断手术方式，方可收到良好的临床效果。
【参考文献】
1 井口洁.门脉高压症的外科治疗与变迁.东京：金原株式会社，外科Mook 29.
2 青木春夫.关于食道静脉瘤成因的考察——左胃动静脉的意义.日外会志，1978，79：353.
3 Violi F,Ferro D,Basili S,et al.Association between low-grade disseminated intravascular coagulation and endotoxemia in patients with liver cirrhosis.Gastroenterology,1995,109(23):531.
4 Vukovich T,Teufelsbauer H,Firtzer M.Hemostasis activation in patients with cirrhosis.Thromb Res,1995,77(3):271.
5 de Maat MP,Nieuwenhuizen W,Knot EA,et al.Measuring plasma fibrinogen levels in patients with liver cirrhosis.The occurrence of proteolytic firbrin (gen) degradation products and their in fluence on several fibrinogen assays.Thromb Res,1995,78(4):353.
作者单位： 100039 北京，武警总医院普外科（△原解放军280医院）
（编辑：罗 彬)