经左胸食管次全切除及食管－胃左颈部吻合术治疗胸段食管癌（附14例报告）

     经左胸食管次全切除及食管－胃左颈部吻合术治疗胸段食管癌（附14例报告） (pdf) 

    【摘要】  目的  报告经左胸食管次全切除及食管－胃左颈部吻合术治疗胸段食管癌的临床经验。方法  全组14例，男10例，女4例;平均年龄57.2岁，中段8例，中上段4例，中下段2例，临床病理分期（TNM分期）Ⅰ期3例，Ⅱa期6例，Ⅱb期3例，Ⅲ期 2例。全部病例经左胸后外侧切口行食管次全切除及食管－胃左颈部吻合术。结果  其中12例行根治性切除，2例行姑息性切除。结论  经左胸食管次全切除及食管－胃左颈部吻合手术治疗胸段食管癌是一种安全的手术方式，具有肿瘤切除彻底、吻合方便、并发症少的优点。

    【关键词】  食管癌;食管次全切除;颈部吻合

      食管癌在我国是常见病，其中85％好发于胸段，以中段食管癌最多，由于该部位解剖结构复杂，手术操作难度大，且从食管癌病理的研究中发现食管癌是多点起源的［1］,采用经左胸食管次全切除及食管－胃左颈部吻合手术治疗胸段食管癌是一种安全的手术方式，具有肿瘤切除彻底［2］、吻合方便、并发症少的优点。自2005年9月～2006年7月笔者采用经左胸食管次全切除及食管－胃左颈部吻合手术治疗胸段食管癌14例，现将治疗体会报告如下。

    1  资料与方法

    1．1  一般资料  本组14例患者中，男10例，女4例；年龄38～74岁，平均57.2岁。肿瘤分布：起始部位距门齿20～32cm，病变长度2～12cm，中上段4例，中段8例，中下段2例；其中多原发癌1例。全部术前经电子内窥镜活检，上消化道钡餐造影确诊。临床病理分期（TNM分期）I期3例，Ⅱa期6例，Ⅱb期3例，Ⅲ期 2例。病理诊断14例均为鳞状细胞癌。

    1．2  术前准备  肺功能测试，腹部超声，胸片，选择性检查胸部CT，常规及生化检验，血型，备血400ml，术区备皮，加强患者营养。

    1．3  手术方法  患者右侧卧位，头部垫高略向后仰，颈部、左肩、左胸背部及左上臂皮肤消毒并用无菌单包扎左上肢。经左胸后外侧切口，切除第7肋大部经肋床入胸，进胸游离食管肿瘤，肿瘤位于主动脉弓平面及以上者，先打开主动脉弓上纵隔胸膜探查切除的可能性；先游离肿瘤段食管，按区清扫食管旁及隆突淋巴结，于主动脉弓后及弓上段顺食管间隙紧贴食管钝性分离至胸锁关节水平，分次处理食管血管，分离胸段食管完毕，肝脾之间做弧形切口打开膈肌将胃游离至幽门部，清扫膈旁、脾门及胃左动脉淋巴结，胃上提估计颈部吻合无张力后，贲门部闭合器闭合，于贲门部切断食管，食管断端7＃丝线荷包缝扎，缝线保留，间断浆膜层包埋贲门部及小弯侧，将胃缩为管状，胃底最高点置1、4、4号线缝标记，标记线与食管断端结扎线连接并打结，将胃顺方向纳入食管床。再于左颈部胸锁乳突肌前缘取斜切口，经胸廓上口将胃上提至颈部行胃－食管吻合。

    2  结果

    全组12例获根治性切除，无癌残留，2例因肿瘤局部广泛浸润左主支气管膜部及主动脉弓，为避免损伤膜部及主动脉弓，紧贴食管游离，将食管分离破裂，有部分肿瘤组织残留，仍将全胃纳入食管床上提至颈部与食管吻合。全组14例术后无吻合口漏，无手术死亡，无胸腔积液，无呼吸衰竭，无喉返神经损伤，上切缘癌细胞均阴性。肺部感染2例，经雾化吸入、化痰、抗感染、鼓励排痰治疗痊愈。术后3～6天，拔除胸管，术后5天，拆除颈部缝线，术后8～10天拆除胸部缝线，均甲级愈合。术后4～5天，恢复流食，7天恢复半流质饮食，术后1个月恢复普通饮食。术后2周内治愈出院。术后1个月起，均行化疗并随访，3例行规范放疗。因随访时间短，无生存率统计。轻度反流性食管炎4例，口服雷尼替丁、硫糖铝、吗丁啉好转。

    3  讨论

    近年食管癌绝大多数做食管次全切除颈部吻合，这样才能保证充分切除长度［1］。目前一致认为食管次全切除、食管胃颈部吻合为首选［3］ 。食管胃颈部吻合可降低围手术期严重并发症的发生［4］ 。对肿瘤上缘距主动脉弓水平不足5cm者均采用食管次全切除，全胃食管床移植颈部吻合，自1983年弃用胸内主动脉弓上吻合术治疗胸段食管癌［5］。切缘残留癌是影响食管癌患者术后生存率的重要因素。既往认为食管癌切除的长度应为肉眼所见肿瘤上、下各5cm。由于部分肿瘤食管癌具有多点起源和淋巴结跳跃性转移的特点，近年来有报道距肿瘤5cm切除已显不足［6］ 。本组14例，根治性切除12例，姑息性切除2例，总手术切除率100％，无手术死亡，无严重手术并发症发生，切缘无残留癌发生。经左胸食管次全切除及食管－胃左颈部吻合重建消化道，符合肿瘤切除原则，明显降低残端癌细胞阳性率。胃移植于食管床符合生理解剖，不减少胸腔容积，对呼吸影响小。因胃移植路径短且直，可充分利用食管及胃的长度，在充分切除肿瘤同时，吻合口张力也小。将胃充分游离后，幽门位于膈肌裂孔水平，胃不受腹腔压力影响，反流症状轻。尤其是出现颈部吻合口瘘易于处理，早期开放颈部切口引流、持续双套管冲洗短期均能获治［5］。对于该术式相关问题讨论如下。

    3．1  手术难度的估计及准备  经左胸食管次全切除及食管－胃左颈部吻合术前必须常规行上消化道钡餐检查，不能仅凭内窥镜及病理结果就确定手术方案。钡餐检查可了解胃腔的大小，并估计胃上提至颈部的可行性，钡餐对于肿瘤的长度及形态能准确提示，对于肿瘤超过5cm，梗阻症状明显患者，应行胸部CT检查了解肿瘤的外侵程度，可判断手术的可行性及术中可能遇到的困难，减少探查率，避免患者不必要的创伤。如果CT提示气管及支气管移位或受压变形者应行纤支镜检查，以排除肿瘤侵犯气管及支气管的可能。本组有2例肿瘤超过7cm者术前胸部CT检查，有1例提示左主支气管管腔受压，主动脉弓受侵，建议患者先行放化疗1个疗程后再做手术，但患者因经济因素，且患者梗阻症状严重，强烈要求手术，术中未能行根治切除；另1例患者胸部CT未提示肿瘤外侵，获根治切除。本组有1例患者肿瘤长度9cm，术前未行CT检查，术中肿瘤侵犯胸主动脉壁全层，紧贴食管剥离肿瘤，食管剥破，瘤组织残留。

    患者年龄不是手术禁忌证，对于年龄超过70岁者，手术指征应从严掌握，病变限于Ⅱa期，术前判断一定能切除病变，并且心肺功能良好，可实施手术。本组有2例超过70岁者，术前肺功能提示轻度通气功能障碍，其他术前检查均正常，手术后恢复均顺利。术前必要的营养支持，特别是梗阻症状严重者，鼓励进流食同时静脉给予支持治疗。

    3．2  手术切口  胸段食管癌可经左胸或右胸径路手术［7］。本组14例均采用左侧第7肋后外侧切口，经胸切除食管肿瘤，并打开膈肌充分游离胃，将胃纳入食管床上提至颈部吻合，经此切口同时兼顾全胸段食管及胃的游离，清扫胸腹腔淋巴结。在胸腔操作完毕后，颈部仅需在左侧胸锁乳突肌前缘取一长约3～5cm切口，将食管及胃底部提出切口外，肠钳固定，完成食管－胃吻合，操作较为方便，且吻合操作直视下进行，暴露清楚，减少吻合口瘘的发生。左右胸径路对胸段食管癌切除性影响不大，对于肿瘤严重侵犯气管及主动脉壁者，右胸径路也难以完整切除肿瘤。经左胸切口术中游离弓后及弓上段食管肿瘤，可用手指钝性分离，有困难时可打开弓上纵隔胸膜，上下配合游离，必要时可切开主动脉外侧的胸膜，分断1～2个肋间动脉支，牵开主动脉弓，显露弓后段食管进行分离较为方便［1］。左胸径路术中不需变换体位，也不必腹部切口，手术时间短，术后疼痛轻，肺部并发症少于右胸径路。同时左胸手术胃位于食管床内，符合生理状态，对心肺功能影响小。

    3．3  术中操作注意事项及并发症的预防  经左胸食管次全切除颈部吻合口瘘为术后严重并发症，处置不当，颈部感染可经纵隔间隙蔓延而至严重后果。手术中难以控制的大出血常是致命原因。主支气管、左主支气管膜部损伤处理也是相当困难，修补后并发症也较多。术后肺部感染、呼吸衰竭常会致命。有颈部吻合后易发生幽门梗阻的报道［8］ 。本组14例均无严重并发症，笔者认为需从以下方面注意：

    （1）左胸手术主动脉弓上及弓后食管分离系在盲视下依靠手指感觉进行，术者应顺食管解剖间隙，迷走神经内侧分离，切忌有阻力时强行分离，避免食管肌层及喉返神经损伤，如肿瘤浸润范围大，可打开弓上纵隔胸膜，上下配合游离，可以使游离顺利进行，必要时可切开主动脉外侧的胸膜，分断1～2个肋间动脉支，牵开主动脉弓，显露弓后段食管进行分离更为方便。特别注意避免损伤主动脉、气管及支气管膜部，后果是致命的，如肿瘤浸润严重，可剥破食管，绕过肿瘤，完成消化道重建，解决患者进食问题，本组2例选择姑息性切除。

    （2）食管肿瘤太大，侵及对侧纵隔胸膜，术中常会将右侧纵隔胸膜一并切除，能修补尽量缝合修补，如缺损太大，难以修补，将胃上提后可起到分隔胸腔作用，但注意将术中流至右侧胸腔的积液吸净，避免术后胸膜腔感染。

    （3）术中游离胃时，保证胃游离完毕能上提颈部无张力，必要时可松解十二指肠侧腹膜。要妥善保护胃网膜血管弓和胃右动脉，大小弯侧避免大块结扎防止胃上提受限，小弯侧间断缝合浆肌层，将胃缩至管型，并将胸胃大弯侧浆肌层与纵隔胸膜间断缝合打结，避免胸腔胃过度膨胀，影响呼吸及循环。在游离颈段食管时，手指可通过颈部与胸部切口汇合扩张胸廓上口，胸廓出口应扩张至轻松通过二指，防止胃上提颈部时局部嵌顿影响胃底部血运。颈段食管游离小心避免损伤食管肌层，食管断端黏膜保留稍高出肌层，吻合时保证各层次与胃壁对合一致，间断小圆针0＃丝线内翻全层缝合1圈，吻合口后壁间断缝合3～4针加强，前壁缝2针起吻合口减张作用。牵引胃至颈部过程，应左手缓慢提牵引线，右手伸入胸腔沿食管床缓缓向上送胃，胃大弯侧对脊柱，保证胃无扭转。

    3.4  术后处理要点  术中或术后常规输血至少400ml，对于患者术后吻合口的愈合，精神改善，体力恢复均有利。术后1周内避免颈部大幅转动，过度牵拉吻合口，影响吻合口愈合，可导致吻合口瘘。术后第1天起，常规行雾化每天2次，连续5～7天，对于促进肺膨隆及排痰、引流胸腔积液、预防肺部感染均有利，并可避免剧烈咳痰牵拉吻合口。术前血浆蛋白正常者，术后不必输注白蛋白注射液，但热量补充要充足，术前即患低蛋白血症者术后需要输注白蛋白。术后密切注意颈部切口，48h内拔除引流皮片，观察切口下方是否积液、积气，如手触摸切口区质地硬，或发现切口有胃液溢出，及时挑开切口，充分引流，并持续冲洗，吸引，直至瘘口愈合。术后胸液引流明显减少，常规复查胸片后再拔除胸管。

    综上所述，经左胸食管次全切除及食管－胃左颈部吻合手术治疗胸段食管癌是一种安全、简便的手术方式，具有切除肿瘤彻底、术野暴露良好、吻合方便、并发症少且易处理等优点，值得推广。

    【参考文献】

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    3  张三申, 曹景峰, 魏林生,等. 食管癌切除适宜长度探讨. 中华外科杂志, 1994,32（5）:281.

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    5  李德闽, 常春林, 景华,等. 左胸全胃食管床移植颈部吻合治疗胸段食管癌. 中华肿瘤临床，1999，26：816.

    6  陈茂华，韩学德，孟祥诚,等. 食管癌贲门癌切除术后残存癌41例临床分析.癌症，1998，17（2）：148.

    7  张文，骆学金，陈华增,等. 中段食管癌根治手术入路的探讨.中华胃肠外科杂志，2003，9（5）：328.

    8  周福有. 食管癌切除术后并发幽门梗阻10例.中华胸心血管外科杂志, 1992，8（4）：270

    作者单位：710100 陕西西安，西安航天总医院

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