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近5年来，我院共收治急性有机磷中毒住院患者272例，其中并发呼吸衰竭18例，占中毒总数的6.6％。现结合临床诊治体会报告如下。
1 临床资料
本组18例并发呼吸衰竭的均系口服中毒，其中男6例，女12例；年龄18～49岁，平均29.5岁。中毒药物：口服甲拌磷4例，对硫磷3例，敌敌畏5例，乐果6例。服毒量100～300ml,服毒至就诊时间为10～60min。呼吸衰竭病因:急性有机磷中毒早期并发呼吸衰竭7例,反跳致呼吸衰竭6例,中间综合征引起呼吸肌麻痹致外周呼吸衰竭5例。治疗结果:痊愈12例,死亡6例。
2 病案分析
2.1 急性有机磷中毒早期并发呼吸衰竭 例1：患者,女,30岁,生气后自服甲拌磷约100ml,1h急诊入院。查体:神志欠清,全身大汗,口腔大量分泌物,瞳孔极度缩小,呼吸急促,双肺布满湿啰音。入院后立即洗胃导泻,同时给予解磷定、阿托品输液等综合治疗。4h后患者吸呼突然减慢,节律不整,口唇紫绀,加大阿托品用量,同时气管插管,机械通气,并给予呼吸兴奋剂,经抢救3h后恢复自主呼吸。急性有机磷中毒早期并发呼吸衰竭多见于重度中毒患者,尤其是入院后数小时内尚未达到阿托品化的患者，多由于呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。 对于神志不清、双肺满布湿啰音、呼吸急促的急性有机磷中毒患者应保持高度警惕,积极采取措施预防呼吸衰竭:(1)及早使用足量复活剂；(2)阿托品足量快速应用,尽早达到“阿托品化”；(3)对于出现呼吸急促等呼吸节律改变的急性有机磷中毒患者可给予氧疗；(4)输注新鲜血液400～800ml,补充胆碱酯酶,提高体内胆碱酯酶活力；(5)严重患者给予地塞米松10～20mg静推,每日2次,连用3天。对于重度中毒患者一旦发生面色青紫、胸闷气短、呼吸表浅等时,应紧急气管插管并给予机械通气等措施积极抢救。
2.2 反跳致呼吸衰竭 例2：患者,女,25岁,自服乐果150ml 30min入院。入院后2%碳酸氢钠溶液反复洗胃、硫酸钠导泻,同时静脉注射阿托品、解磷定等输液综合治疗,直至阿托品化,维持48h,患者神志清楚,呼吸平稳,一般情况可,给予阿托品减量,由阿托品5mg每半小时1次改为阿托品2mg每半小时1次,减量后4h患者呼吸突然变浅变慢、口唇青紫、大汗淋漓、全身震颤,诊断为“反跳”,立即给予阿托品10mg静注每5min 1次直至重新阿托品化,并气管插管、机械通气，同时给予呼吸兴奋剂、糖皮质激素、纳洛酮等治疗。7天后恢复自主呼吸。出现反跳与有机磷农药种类(乐果和马拉硫磷)、 中毒程度、洗胃不彻底,解毒剂停用过早有关,多发生于中毒2～8天内［1］。反跳合并呼吸衰竭的防治须注意以下几点:(1)必须彻底清除毒物：对口服中毒患者反复洗胃及导泻，有皮肤污染者，彻底清洗皮肤；(2)合理应用解毒剂：阿托品使用达到“阿托品化”后应继续给予维持剂量维持“阿托品化”，一般不少于1周，乐果应维持7～10天，并缓慢减量；（3）对于急性有机磷中毒症状经抢救明显好转后，病情突然恶化，重新出现瞳孔缩小、大汗淋漓、全身震颤等有机磷中毒症状伴呼吸节律改变、口唇青紫即诊断为反跳并呼吸衰竭，立即给予大剂量阿托品静脉注射同时机械通气、输液等综合治疗。
2.3 中间综合征并发呼吸衰竭 例3：患者，女，31岁，生气后自服敌敌畏150ml半小时入院。入院后彻底洗胃、导泻特效解毒剂应用及支持对症治疗，6h后，患者神志清楚，但呼吸逐渐减弱变浅，查体：双侧瞳孔直径约4mm，双肺呼吸音减弱，未闻及湿啰音，诊断为“中间综合征”。立即气管插管、机械通气，同时继续解毒剂应用等综合治疗。10天后恢复自主呼吸。急性有机磷中毒中间综合征发生于急性有机磷中毒经救治症状缓解后和迟发性神经病前，因而得名，多发生于中毒后24～96h，发病机制与胆碱酯酶受到长期抑制影响神经肌肉接头处突触后的功能有关［2］。中间综合征并发呼吸衰竭是由于呼吸肌麻痹引起，治疗上主要采用对症处理。对于有机磷中毒经救治症状缓解、神志清楚患者，一旦出现胸闷、口唇青紫、呼吸困难应保持高度警惕，做好气管插管准备，一旦出现呼吸肌麻痹、呼吸动度变小应及时气管插管，进行机械通气，同时继续应用阿托品和胆碱酯酶复活药等治疗。
【参考文献】
1 叶任高，陆再英.内科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，963.
2 郭艾武.急性有机磷农药中毒中间综合征的研究进展.中国乡村医生，2000，6：12.
作者单位：252035 山东聊城，聊城市东昌府区中医院
(编辑：余 强)