120例重型颅脑损伤合并应激性溃疡的治疗分析

　　由重型颅脑损伤引起的应激性溃疡出血是神经外科临床常见的并发症，其发生率可占重型颅脑损伤的4%~6%［1］ ，严重影响患者的预后，甚至导致短期内死亡。现就我科1995年9月～2006年6月收治的120例重型颅脑损伤合并应激性溃疡的治疗分析如下。

    1  临床资料

    11  一般资料  男101例，女19例，年龄13~78岁，平均37.6岁。入院GCS评分均在8分以下，3~5分93例，6~ 8分27例。120例患者均行头颅CT检查，闭合性损伤96例，开放性损伤24例，其中颅内血肿81例，脑挫伤30例，原发性脑干损伤9例。行开颅手术102例。

    12  临床表现及诊断  本组病例以呕吐咖啡样液或呕血、柏油样便或大便潜血试验阳性、胃管抽出咖啡样胃液为诊断依据，呃逆常是应激性溃疡出血的前兆，首次出血时间：3天以内34例，3~7天65例，8~14天19例，14天以后2例。

    13  治疗  本组病例确诊后，均静脉给予止血药物及甲氰咪胍或洛赛克，同时留置胃管，胃内注入凝血酶、云南白药及去甲肾上腺素-冰盐水等治疗，并依据出血的多少予以输血补液。如以上措施未能奏效可予以胃镜直视下止血。

    2  结果

　　本组死亡33例(占27.5%),其中GCS评分3～5分组26例,6～8分组7例。7天之内死亡22例，8天以后死亡11例。观察发现:(1)颅脑损伤越重、GCS评分越低、年龄越大、本身基础病越多越重,其发生率越高。（2）应激性溃疡的预后与颅脑损伤的严重程度有关，颅脑损伤越重，预后越差，而与发生应激性溃疡的早晚无明显关系。（3）首次出血多发生在伤后1周内。

    3  讨论

    31  重型颅脑损伤合并应激性溃疡是下列多种因素综合作用的结果  （1）颅脑损伤时，交感神经兴奋、儿茶酚胺类物质分泌增多致胃黏膜血管强烈收缩、黏膜血流灌注不足。（2）脑干、下丘脑部位原发或继发性损害致植物神经调节失衡、迷走神经过度兴奋，引起胃酸、胃蛋白酶分泌增加。（3）在应激状态下，胃黏液分泌减少，加之胃黏膜缺血缺氧、能量代谢障碍、黏膜细胞坏死脱落加快，致黏膜屏障受损、H+大量逆向渗入。（4）脑组织损伤时可激活外源性凝血系统，致血液凝固机制异常，甚至弥散性血管内凝血。（5）大量甘露醇的应用可引起机体渗透性脱水，继而反射性体内血管加压素释放、血管收缩，致胃黏膜缺血坏死。（6）其他因素：感染和休克可加重胃肠黏膜缺血、缺氧，机械通气可引起胆汁反流，这些均可促使上消化道出血的发生。

    32  预防及治疗措施  (1)及时有效地处理颅脑损伤,控制感染和休克,减轻应激反应，并加强营养支持治疗。（2）对重型颅脑损伤患者，伤后早期即开始常规应用H+受体阻断剂及质子泵阻滞剂—洛赛克。（3）及早行胃肠减压，吸除胃内容物，既可保持胃内低酸又可减轻胃扩张导致的胃壁缺血，必要时又可及时胃内给药及监测出血。（4）一旦明确应激性溃疡存在，积极胃内注射云南白药、冰盐水加去甲肾上腺素、凝血酶等止血剂，并按失血多少输血补液。（5）必要时胃镜直视下止血。

    【参考文献】

    1  刘明锋实用颅脑损伤学，第2版北京：人民军医出版社，2003，373

  　作者单位： 450000 河南郑州，郑州市第三人民医院外科（△泌尿科）

　  (编辑：若  木)