安体舒通与开博通治疗慢性充血性心力衰竭的疗效观察

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   【摘要】  目的  探讨安体舒通与开博通治疗慢性充血性心力衰竭（CHF）的临床疗效和安全性。  方法  66例NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级CHF住院患者随机分为治疗组和对照组。对照组常规扩血管、强心、利尿基础上加用开博通25mg/d；治疗组在上述治疗基础上加用安体舒通40mg/d，连续用药12个月。用药前后分别观察心率、血压、左室射血分数、心功能的变化，并定期测定血清钾、钠、尿素氮、肌酐。  结果  两组再住院率及病死率比较差异有显著性（P<0.05）。治疗后治疗组的心功能、左室射血分数、心率较对照组明显改善（P<0.05），血钾无显著升高（P>0.05），两组血压、血清肌酐、尿素氮增高差异无显著性（P>0.05）。  结论  长期使用安体舒通和开博通治疗CHF临床疗效好，副作用少，能明显减少住院率和死亡率。

    【关键词】  充血性心力衰竭；安体舒通；开博通；醛固酮

     Effects of spironolactone and captopril on chronic congestive heart failure

    ZHANG Jing,JU Bang-yu,WANG Xin-jia.  The Fifth Hospital,Haerbin,Heilongjiang 150070,China 

    【Abstract】  Objective  To investigate the clinical effects on chronic congestive heart failure(CHF) and safety of spironolactone and captopril.  Methods  Sixty-six hospitalized CHF patients with NYHA cardiac function class III-IV were randomly selected and divided into therapy group and control group. In control group， captopril was added 25mg/d in addition to routine vasodilator， digitalis and diuretics； in therapy group， spironolactone was added 40mg/d in addition to treatment in control group. Both groups were treated for 12 months. Heart rate， blood pressure，left ventricular ejection fraction and cardiac function class were observed as well as blood potassium， sodium， BUN and Cr were measured periodically.  Results  Rehospitalization and mortality between two groups were significantly different(P<0.05). Cardiac function class， left ventricular ejection fraction， heart rate were significantly improved in therapy than that in control group after treatment(P<0.05). There was no significant elevation of blood potassium(P>0.05). Blood pressure， blood Cr and BUN elevation between both groups were not significantly different(P>0.05).  Conclusion  Long term use of spironolactone and captopril in CHF patients had good clinical effects and little side effects. They could significantly reduce rehospitalization and mortality.

    【Key words】  congestive heart failure； spironolactone； captopril； aldosterone

    安体舒通是继血管转换酶抑制剂（ACEI）和β-受体阻滞剂后，第三个能降低慢性心力衰竭病人死亡率的药物。长期应用ACEI时，常出现“醛固酮逃逸现象”即醛固酮水平不能保持稳定和持续性的降低。本文就安体舒通治疗CHF的疗效和安全性进行临床观察。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组66例患者均为本院2003年10月～2006年8月住院患者，NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级，其中冠心病30例，高心病26例，扩心病5例，老年性瓣膜病5例。血肌酐<2.5mg/dl，血钾<5.0mmol/L，收缩压大于90mmHg，窦性心率患者为入选指标。66例患者随机分为治疗组33例，男22    例，女11例，年龄32～80岁，平均66岁；对照组33例，男21例，女12例，年龄38～79岁，平均67岁。两组患者在年龄、性别、心功能上差异均无显著性（P>0.05）。

    1.2  方法  对照组常规洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗基础上给开博通25mg/d，治疗组在上述治疗基础上加用安体舒通40mg/d，连续用药12个月。

    1.3  观察指标  （1）用药前及用药后6个月、12个月血压变化。（2）用药前及用药后6个月、12个月左室射血分数变化。（3）治疗前后心功能变化。显效：心功能改善2级；有效：心功能改善1级；无效：心功能无改善或者恶化。（4）用药前及用药后6个月、12个月常规生化检查钾、钠、肌酐、尿素氮。（5）随访终点：两组患者在一年中因心力衰竭死亡。次要终点：心力衰竭恶化而再次入院，好转出院后继续观察到结束。

    1.4  统计学方法  测定结果以标准差（x±s）表示，两组间心衰总有效率比较采用χ2检验，组间分析计量资料采用t检验，P<0.05差异有显著性。

    2  结果

    本组66例患者均无失访，也无心血管意外死亡，所有患者均有很好的依从性。（1）1年间再住院率治疗组33例，因心衰加重再住院者8例（24%），对照组33例，因心衰加重再住院者20例（60%）；两组比较差异有显著性（P<0.05）。（2）1年中病死率，治疗组3例（9.0%），对照组10例（30%），两组比较差异有显著性（P<0.05）；（3）治疗组用药后，血钾无显著性增高（P>0.05），且无高钾血症的发生；无血钠降低；对照组治疗后血钾常降低（P<0.05），治疗后两组肌酐、尿素氮均增加，但组间比较差异无显著性（P>0.05）。（4）不良反应 ：所有病例无高钾血症和肾功不全，其中4例出现干咳，2例男性患者出现乳腺发育及乳腺疼痛。（5）治疗前后两组心功能比较、射血分数、心率、血压变异性见表1、表2。 表1  治疗前后两组心功能分级比较 注：与治疗前比较,*P<0.05；与治疗组比较,▲P<0.05  表2  治疗前后两组射血分数、心率和血压的比较注：与治疗组比较,▲P<0.05

    3  讨论

    近些年来人们对心力衰竭发病机制有了新的了解，认识到大部分心衰发生本质是心室重塑［1］。其心衰的恶化是神经内分泌的过度激活参与了心室重塑的过程。在心力衰竭中，最主要的为神经内分泌的代偿性改变，包括交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，其激活程度与心力衰竭程度成正相关。长期过度激活，对心肌产生不良作用，加速心室重塑。进一步损伤心肌，使心功能恶化［2］。醛固酮致水钠潴留，低钾低镁发生。低镁可促使冠状动脉收缩，使心肌缺血并可与低钾一起致恶性心律失常或猝死发生［3］。醛固酮抑制迷走神经调节通道，增加交感神经活性，可促使心肌释放去甲肾上腺素，阻断心肌对儿茶酚胺的摄取，使心肌细胞外儿茶酚胺浓度增高，致心肌缺血及心律失常发生［4］。短期使用ACEI治疗心衰时醛固酮下降，但长期使用ACEI时，常出现“醛固酮逃逸”现象，即醛固酮水平不能保持稳定持续的降低，尽管联合应用ACEI和血管紧张素受体拮抗剂，也不能完全长期抑制醛固酮的产生。由于醛固酮的病理生理作用及“醛固酮逃逸”现象，决定了心衰现代治疗方案中醛固酮受体拮抗剂具有不可替代的作用［5］。因此心衰的治疗模式发生了根本性变化。从以往的“改善血液动力学”模式转变为“阻断神经内分泌的过度激活和心脏重塑，提高其生活质量和延长其寿命的治疗”模式，并发现醛固酮时引起心脏重塑的重要因子［6］。

    国内应用醛固酮受体拮抗剂主要为安体舒通。应用剂量为20～40mg/d，能明显改善心衰患者的预后。安体舒通在心衰治疗过程中仅有微弱的利尿作用，主要起到拮抗神经内分泌过度激活的作用。具有抗心肌纤维化、改善血管内皮的功能，逆转心室重塑的作用。鉴于安体舒通的副作用，在应用过程中应密切观察患者血钾、血镁及肾功能。为防止高钾血症的发生，当心衰患者男性血肌酐>2.5mg/dl，女性血肌酐>2.0mg/dl，血清钾>5.0mmol/dl时，应终止服用安体舒通。在应用安体舒通过程中有极少数可发生男性乳房增生症和乳腺疼痛。此观察说明联合应用小剂量的安体舒通和开博通治疗CHF能够有效地抑制RASS系统，从而改善左室血流动力学［7］，长期使用安全有效。

    【参考文献】

    1  金兰.特性心力衰竭药物治疗.中国内科杂志，2004，24（1）：1.

    2  王海波. 安体舒通与卡托普利治疗慢性充血性心力衰竭.中华现代内科学杂志，2005，30（1）：60.

    3  Bonvalet JP，Alfaidy N， Farman N， et al. Aldosterone intra cellular receptors in human heart， Eur Heart J, 1995, 16(Suppl N): 92-103.

    4  Struthers AD. Impact of aldosterone on vascular pathophysiology.Congest Heart Failure,2002,8:18-22.

    5  Zannad F， Alla F，Dousset B， et al. Limitation of excessive ectracellular matrix turnover may contribute to survival benefit of spironolactone therapy in patients with congestive. Heart Investigators， 2001,2 :2700.

    6  Rocha R， Williams GH. Rationale for the use of Aldosterone antagonists in congestive heart failure.Drugs,2002,62:723-731.

    7  Bauersachs J， Fraccarouo D， Ertl G， et al striking increase of natriuresis by low_dose spirono lactone in congestive heart failure only in combination with ACE inhibition. Circulation，2000， 102(19):2325-2328. 

   作者单位：150070 黑龙江哈尔滨，黑龙江省第五医院 

　 (编辑：齐  永)