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【摘要】 目的 探讨微波热凝治疗变应性鼻炎的临床效果。方法 100例变应性鼻炎患者均采用珠海和佳医疗设备有限公司生产的EBH-Ⅳ微波治疗仪对鼻丘及下鼻甲进行微波热凝治疗。结果 100例病例随访半年，总有效率86.0%；11例半年后失访，89例随访1年，总有效率82.0%。结论 微波治疗变应性鼻炎疗效显著，方法简单，时间短，安全无痛苦，无副作用。
【关键词】 变应性鼻炎；鼻内镜；微波
变应性鼻炎是耳鼻咽喉科常见多发性疾病，主要临床表现有鼻塞、流鼻涕、鼻痒、打喷嚏以及嗅觉功能障碍等。此外，它还可以导致或并发鼻窦炎、咽炎、中耳炎、气管和支气管炎、哮喘和眼结膜炎等。变应性鼻炎的病理机制除了抗原抗体反应外，与自主神经系统功能紊乱有关，鼻腔副交感神经活动性增高是其发病的一种重要因素。传统的治疗方法如电灼、冷冻、激光、翼管神经切断等在临床应用上取得一定疗效，但方法各有利弊。笔者应用微波治疗仪在鼻内镜下热凝治疗鼻丘及下鼻甲变应性鼻炎100例，经随访1年疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组100例变应性鼻炎患者中，男56例，女44例；年龄14～65岁，平均38.5岁；病程1～16年，平均7.2年。有家族史者14例（占14.0%），伴有鼻窦炎、中鼻甲息肉样变、鼻中隔偏曲者21例（占21.0%）。按照变应性鼻炎诊断标准及疗效评定标准［1］（1997年修订，海口）进行治疗前的症状分级和体征分级。本组病例中，喷嚏平均1.76分，流涕1.87分，鼻塞1.65分，鼻痒1.53分，体征1.26分，总评分为8.07分。全部病例均在本治疗前应用过抗组胺药物和激素类药物等治疗，但停药后很快复发。
1.2 麻醉方法 本组绝大部分病例在鼻腔黏膜表面麻醉下手术，对高度紧张、恐惧患者，术前可适当给予镇静药。少数局麻不能合作或患高血压、心脏病者，在局麻加强化下施行，可于术中进行心电监护。表面麻醉方法是用1%丁卡因加1：1000肾上腺素棉片填塞双侧鼻腔2～3次，每次间隔3～5min，充分收缩表面麻醉鼻丘、鼻腔顶及前部、下鼻甲。
1.3 治疗方法 患者取半仰卧位或平仰卧位，调节EBH-Ⅳ型微波治疗仪微波输出功率为40～50W；在鼻内镜直视下，将针形凝固头尖端刺入下鼻甲前端及内侧面黏膜，深约1mm，热凝约4～6s，每侧凝3～5个点；鼻丘部、鼻顶部进针约2～3mm，热凝约4～6s，1～2个热凝点即可，直到下鼻甲前端及内侧面和鼻丘部呈乳白色凝固状。一侧治疗结束后再做对侧。若下鼻甲肥厚水肿可适当增加热凝点和热凝时间。中鼻甲息肉样变者，热凝息肉样组织全部无炭化凝固。操作中应保持鼻腔清洁，随时擦净微波针上热凝物，以免影响微波功率的输出。治疗术后无出血，故不用填塞。半月内用呋嘛液4ml、庆大霉素4ml、地塞米松2ml配制的混合液点鼻，以收敛、抗过敏、抗炎、消肿，且防止粘连。术后2周内每隔5～7天复诊一次，清理鼻腔内凝固脱落组织和痂块，1个月后每月复诊一次至1年，每次详细记录鼻部症状改善情况及鼻腔内所见状况。
2 结果
患者在接受治疗后，通常第1周内有鼻腔阻塞、流涕或有血涕，1～2周后逐渐好转，1个月后患者自觉症状消失，鼻腔黏膜基本恢复正常形态。全部病例无出血、鼻中隔穿孔、鼻干燥、嗅觉减退、鼻腔粘连等并发症发生。全部病例治疗后均随访1年以上，按1997年海口会议修订的疗效评定标准对疗效进行评定，治疗后症状和体征总评分为：术后1个月为4.12分，6个月为4.45分，1年为4.47分。与术前比较差异均具有显著性（P<0.01），其疗效分布见表1。1 鼻内镜微波热凝治疗变应性鼻炎疗效从表1可以看出，近期有效率为92.0%，中期为86.0%，远期为82.0%。远期疗效稍差可能与鼻黏膜神经支配的多元性和神经纤维再支配有关，鼻中隔高位偏曲可能也是一种因素。治疗1年内复发14例，8例再次微波治疗后显效，6例合并鼻中隔高位偏曲，行中隔矫正后症状缓解。
3 讨论
变应性鼻炎的病理机制除了抗原抗体反应外，与自主神经系统功能紊乱有关。筛前神经是三叉神经眼支的一个分支，为副交感神经纤维和感觉神经纤维的混合神经。孙树岩等［2］发现筛前神经在鼻腔的分布范围恰恰是在被证实了的鼻腔黏膜浆液腺高密度区和鼻腔敏感部位鼻丘等部位，由此推断，筛前神经与变应性鼻炎的主要症状喷嚏、水样涕的产生密切相关。另外，下鼻甲黏膜表面有丰富的由交感和副交感神经末梢构成的微神经网，其黏膜有独立的副交感神经节。只有阻断或破坏这些神经，使其兴奋性降低或消失，鼻腔喷嚏反射弧的传入径路破坏，Ⅰ型变态反应不能发生，变应性鼻炎才不会发作。
微波是一种高频电磁波，微波治疗主要是通过微波产生的高频电磁场变化，在小范围内使组织中的水分子高速旋转运动，组织迅速凝固，血管封闭，进而坏死组织脱落，从而达到治疗病变的目的。笔者用微波热凝筛前神经分布区，切断神经供给，同时破坏感觉神经末梢和刺激物的受体，减轻鼻黏膜对各种特异性和非特异性刺激的兴奋性，降低神经的敏感性。同时采用微波热凝下鼻甲可减少下鼻甲体积，改善鼻腔通气；限制组胺为主的多种介质释放，而限制血管舒张及腺体分泌。
微波的热凝固作用使鼻腔黏膜表面产生了一层蛋白凝固膜，从而避免了与致敏源的接触。当这些蛋白凝固膜脱落后，新生的健康黏膜具有正常的防御和屏障功能，阻断了变应性鼻炎的反射弧。
微波的局部高热可激活机体免疫系统，提高局部组织免疫反应能力，对鼻黏膜脱敏有重要的临床意义。
有研究表明，鼻黏膜神经肽能使神经的兴奋性异常增高，神经肽的大量释放可能是引起变应性鼻炎的病理基础，微波可以分解、灭活神经肽，降低神经的兴奋性。
微波直接作用于变应性鼻炎局部高敏反应区病变黏膜，热凝使充血扩张的血管收缩、组织水肿消散、鼻通气改善。
微波与激光、电刀、射频、电离子的热凝作用相比更具优点。微波是以生物体本身作为热源，属递质加热，作用不扩散到周围，故不损伤周围组织，其安全性好。微波针头可深入鼻腔组织内，其操作性和准确性高，尤其是在鼻内镜下其定位更加准确。术中无出血，无炭化、汽化及烟雾，微波有强大的杀菌作用、术后感染机会极少、组织反应轻、创面愈合快，基本无痛苦，患者易接受。笔者体会到本法主要适用于喷嚏发作较重且伴较多流清涕患者。对于以鼻塞为主伴有较多黏液性鼻涕，或合并鼻中隔偏曲、鼻息肉和鼻窦炎的患者，疗效相对较差，应用微波时尚需注意：凝固时微波的强度和范围不宜过广过深，功率一般不超过50W，以局部黏膜呈乳白色为宜。治疗术后注意及时定期复诊，清理假膜及结痂块，防止鼻中隔与下鼻甲粘连，清理时动作要轻柔，忌粗暴操作，勿伤黏膜。
对于经微波治疗后再次发作的病例，考虑有多种原因：（1）部分病例复发可能与鼻黏膜神经支配的多源性与神经再支配有关，合并鼻中隔偏曲的变应性鼻炎患者，单纯微波热凝疗效欠佳，可能因鼻中隔偏曲影响鼻腔通气，使鼻腔受到不平稳刺激，诱发鼻腔感觉神经-副交感神经反射，产生有关临床症状。经行鼻中隔矫正术后再次微波治疗，亦可获得满意效果。与肖旭平报告的效果一致［3］。（2）变应性鼻炎具有家族遗传性，可能与其基因异常有关，治疗效果可能受到影响，这在我们的研究资料中就发现父子、兄妹关系的病例治疗效果均不理想的情况。（3）随着生活环境的变化，致敏物也越来越复杂，不少具有极高的致敏性，使机体处于高度致敏状态，给治疗造成一定困难。（4）目前微波治疗的功率和部位，还未能达到彻底阻断神经反射、抑制介质释放的精确程度及对致敏原无懈可击的屏障作用。因此，只有通过我们不断地深入研究发展提高这一技术，才能使该疗法更趋完善。
【参考文献】
1 中华医学会耳鼻咽喉科学分会、中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.变应性鼻炎诊断标准及疗效评定标准（1997年修订，海口）.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33（3）：134-135.
2 孙树岩，董震，卜国铉，等.筛前神经与常年性鼻炎关系的解剖学研究.中华耳鼻咽喉科杂志，1990，25（5）：216.
3 肖旭平，王继华，黎高新，等.微波热凝术治疗变应性鼻炎.中华耳鼻咽喉颅底外科杂志，2002，9（1）：51-52.
作者单位：528437 广东中山，中山市火炬开发区医院耳鼻喉科
(编辑：邓 锋)