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腹股沟斜疝是外科常见疾病之一,然而滑动疝是腹股沟疝中的特殊类型,在临床上少见。滑动疝是由部分腹膜后内脏滑下构成疝囊的一部分,受累的内脏右侧以盲肠、阑尾、回盲部为常见,左侧为乙状结肠,此外膀胱、输卵管和卵巢也常被涉及。对外科医生来说,术前不易确诊,手术难度大,易损伤内脏,复发率高,现将滑动疝诊治体会报告如下。
1 临床资料
我院自1989年1月~2000年10月底,共收治腹股沟疝365例,其中滑动疝16例,占4.38%,国内曾报道小儿为7%[1]。本组病例均为男性,年龄为45~62岁,平均57岁,16例滑动疝中均为右侧,其中14例为回盲部及阑尾,2例为膀胱。该右侧滑动疝组成大部分疝囊的内脏为回盲部和阑尾,在疝囊内同时可见小肠肠襻。
术后1.5~4年随访,未有复发现象,术中未发生内脏损伤。
2 讨论[1,2]
术前要仔细检查,有下述情况者,应高度疑为滑动疝,即腹股沟部有较大且难以回纳疝块,即便在平卧时,手法回纳疝块后,可立即随压迫手松开而脱出,或认为已回纳,但疝囊颈仍感精索肥厚或有伴行物,外环口很大,检查时手指间似觉有内脏组织,本组中通过上述检查有3例于术前诊断为滑动疝,并经手术证实。关于手术治疗应注意以下几点:
(1)传统的腹股沟疝治疗原则是高位结扎疝囊颈,加强腹股沟管前壁或后壁,结合现代观点还必须加强利用腹横筋膜修补内环口,而后者又是构成修补的重点和基础。当然滑动疝的修补,也必须遵循这三个原则,但滑动疝组成具有特殊性,它由内脏构成了疝囊的一部分,手术时首先要避免损伤内脏,并进一步明确诊断,对于术前诊断为滑动疝,一般不会损伤内脏,术前疑为或可疑滑动疝者,应高度警惕,当打开腹外斜肌腱膜,遇到疝囊壁肥厚,又有多量脂肪组织,或在逐渐分离过程中见到较大血管或粗大肌肉时,不应继续分离深入,疑为膀胱可用针头穿刺抽吸证实等。
(2)要切实回纳内脏,真正做到高位结扎疝囊颈,这就要求事先将精索完整地游离才能处理疝囊。较小的滑动疝多用腹腔外方法,使组成囊壁的内脏彻底腹腔内位化,并小心地把内脏两侧剪到内环口处,以形成新的腹膜和完整疝囊;待切实还纳内脏后,再在尽量接近内环处做有效的内荷包埋入;较大的滑动疝,尤其是疝囊外滑动疝多用腹腔内方法,即外上扩大皮肤切口后,在内环外上肌肉做2~3cm切口入腹腔,明确为滑动疝后再切开下口中未含内脏的疝囊壁,并将组成疝囊的内脏从精索上游离下来,就可把内脏完整地纳入腹腔内进行处理,这是一种较为理想的滑动疝内脏回纳法。对于复发性滑动疝,因有粘连与疤痕,更应小心分离,仔细识别组织,防止内脏损伤。
(3)缩小内环,选择合适的增强腹股管后壁的修补方法,为此在完整游离精索的基础上,提起精索,避开腹壁下动脉和腹内脏,在精索进入内环的内下缝合数针,即可缩小内环,又加固了陷窝韧带(类Maddcn似法),此后再依滑动疝的大小腹壁肌肉强弱,选择下述方法,较小的滑动疝用Bassini法修补,本组14例;较大滑动疝或复发疝用McVay法,本组2例;巨大滑动疝用Halsted法修补。当腹内斜肌、腹横肌(联合腱)与腹股沟韧带缝合时在内一针一定把陷窝韧带缝在一起,使耻骨结节处不留空隙,最后将腹外斜肌腱膜重叠缝合于精索下。修补滑动疝时脱出的内脏以盲肠、阑尾为多见,阑尾经过手术刺激易引起炎症,术中应将阑尾一并切除为宜;疝囊一定要剥离至内环以上,如分离不够而将疝囊颈内翻,一定会在内环远端残留部分疝囊,成为复发的因素之一,如脱出的内脏不易被回纳到腹腔,可将腹内斜肌与半月线交界处做纵向切开,使其与下方腹股沟切口相通,即可将内脏回纳,切除疝囊后缝合腹膜切口,再缝合切口的肌肉。特别注意切勿将疝囊与肠管有粘连的腹股沟斜疝误作滑动疝处理。
【参考文献】
1 黄万育.关于滑疝的诊断与手术.中华外科杂志,1959,7(11):1097.
2 沈魁,何三光.实用普通外科手术学.沈阳:辽宁出版社,1988,8:143.
作者单位:1 408306 重庆,垫江县周嘉中心卫生院
2 408300 重庆,垫江县人民医院
(编辑:若 木)