点击显示 收起
小肠盘曲于腹腔内，长度较长，相互重叠，位置深在，故循自然管腔进行小肠检查一直较困难。在各种针对小肠的检查中，X线钡剂造影仍是目前常用和首选的方法。此法又分为口服钡剂追踪法造影和插管钡剂灌注法造影（SBE）。后者自1967年出现了Bilbao-Dotter导管后［1］，逐渐发展、成熟，其诊断价值亦得到公认。国内放射学界自上世纪80年代，逐渐有较多文献发表［2～4］。我院自2003年以来，也开展了此项检查，初步报告体会如下。
1 材料与方法
1.1 研究对象 本组所有病例均因消化道症状就诊，大多已做上消化道及结肠检查阴性而疑有小肠病变者，共39例。其中男22例，女17例，年龄40～77岁，平均60.45岁。凡有严重心脑肝肾等疾患者不列入观察对象。
1.2 设备 日立500mA胃肠X光机。
1.3 小肠灌肠导管 本组所用导管采用COOK公司产小肠双腔气囊侧孔导管，配弯头导丝一根；少数病例采用日本PHYCOM端孔导管，配直头柔软导丝一根。
1.4 造影剂 本组35例采用上海马陆制药厂生产的胃肠双重造影用钡剂，配制浓度为16%～20%（W/V），用量1500～2000ml。4例疑小肠粘连性梗阻而禁用钡剂者，采用76%泛影葡胺20ml×20支加等量生理盐水灌肠。
1.5 术前准备 受检者于检查前1天进无渣饮食，检查前1天晚饭后将番泻叶9g开水冲泡服用，服水量约2000ml，以排尽肠道内容物，翌日晨禁食。
1.6 插管方法 将消毒后的小肠导管表面涂抹医用凡士林，受检者取坐位，下颌伸出，将导管经鼻或口（本组多经鼻）插入咽部，嘱受检者屏气同时做吞咽动作，顺势将导管插入食道及胃，此时宜稍做深插，以使导管头端自然下降至胃体下部，并向右盘曲于胃窦部，然后带受检者上检查床取仰卧右前斜位，将导丝插入导管，至导丝距导管头端约3～5cm时停下，操控导管借助胃的蠕动插入幽门，通过幽门后，一边牵住导丝一边插入导管，利用十二指肠的蠕动顺势插过十二指肠曲抵达十二指肠空肠曲，此时将导丝全部退出，注入少量气体证实导管就位后，往气囊内注入气体15ml使其膨胀，用胶带固定导管尾端于面部，插管过程结束。
部分患者在导管通过贲门后不能顺利下降至胃体，而是向左盘曲于胃底，此时可在透视监视下将导管头端回抽至贲门处，插入导丝操控导管头端转向右方（COOK侧孔导管适用），在插导丝前向胃底注入少量气体扩张胃底，有利于减少导管头端转向的阻力。而端孔导管应先将柔软导丝从导管头端伸出，调整到胃体后，牵拄导丝，将导管顺导丝插入。
COOK侧孔导管前端封闭，其方向操控由调整较硬的弯头导丝的方向来实现；而PHYCOM端孔导管，由于其导丝柔软，可采取导丝先行、导管跟进的方法。
1.7 灌钡和摄片 用温水按上述浓度和剂量配制硫酸钡液，用广口吊瓶将其经导管滴注入小肠，吊瓶下口高于床面约80cm左右（碘水灌肠同此法）。在透视监视下追踪钡头逐段点片。本组采取摄导管定位片一张，空回肠追踪钡头点片6张，末端回肠点片1张，感兴趣区重复摄片1张或肠管重叠较多处摄加压片或俯卧位摄片1张，共9张，照片规格为10英寸×12英寸，一般不分格。待钡头进入升结肠，并完成所有点片后，于透视下重复观察全部小肠确认无遗漏后，即可放空气囊，拔出导管，结束检查。
2 结果
本组39例SBE结果见表1。表1 39例SBE结果
3 讨论
3.1 关于气囊 带气囊和导丝的小肠造影导管现在已成为SBE的必备工具。气囊的用途在于防止钡剂快速灌注时发生反流，引起呕吐。由于气囊材料菲薄，在多次重复使用后会漏气。缓慢的漏气在插管前不一定能发现，而在灌钡过程中发生气囊逐渐萎陷，失去阻隔的功能。为防止此类现象的发生，笔者认为，灌钡时可采取头高足低位，床面头侧抬高15～20°即可；同时注意灌注的流速，本组采用吊瓶滴注法，吊瓶下口高于床面约80cm左右，使流速控制在90～100ml/min左右。流速过慢不利于小肠的充盈，而过快则容易引起反流［5］。
3.2 关于插管技术 （1）小肠导管既可经口也可经鼻插入，本组均采用经鼻插入。此法虽有鼻黏膜受刺激的不适感［5］，但受检者说话方便，吞咽自如。将导管用医用凡士林涂抹后插入，可在一定程度上减轻鼻咽部不适，同时应熟练插管技术，尽快将导管插到位，尽量减少反复来回抽插。经口插管亦有其缺点，主要是说话受影响、流涎以及可能咬坏导管等。（2）导管插入胃的过程，以坐位操作为好，如此除瀑布型胃以外，导管多能自然下降到达胃体下部，此时顺势深插，使导管轻度盘曲于胃窦近端，然后取右前斜仰卧位插下导丝，利用导丝的硬度使盘曲的导管头端打开，弹向幽门方向。遇到瀑布型胃导管可能盘曲在胃底，此时应取左前斜仰卧位，在透视下将导管头端退至贲门口，利用导丝将导管头方向调整向前右，再继续下插。（3）导管插至幽门前区后，应将导丝后退，使导管前端约3～5cm长度保持柔软，这样既可利用导丝的硬度使导管保持对准并抵近幽门，又可利用导管柔软的头部适应胃的蠕动而顺利通过幽门。（4）导管通过幽门后，应再适当后退导丝，利用十二指肠的蠕动顺势下插导管使其通过肠曲。如发现导管头端固定不动，切不可硬插，也不可轻率拔出导管，而应注入少量钡剂明确导管头部位置，以及是否进入憩室［4］。（5）导管插入的深度，本组一般插至十二指肠空肠曲近侧。文献报道，为满意显示末端回肠，以插至十二指肠空肠曲远侧为好［6］。笔者体会，在使用气囊导管，能较好阻止反流的情况下，导管头部置于十二指肠空肠曲的近侧还是远侧，灌肠效果的差别并不大。（6）侧孔导管和端孔导管插管手法是不同的。前者用导丝调整方向；后者则是导丝先行，导管跟进。（7）端孔导管插到十二指肠空肠曲后需注意导管头端应游离在肠腔中央，不能顶住肠壁，否则会影响钡剂流动。
3.3 关于涂抹润滑剂 本组采用医用凡士林涂抹导管表面，笔者体会，医用凡士林的润滑效果肯定、持久，可有效减轻因导管与鼻咽黏膜磨擦而产生的不适感或刺痛感。医用石蜡油也有润滑作用，但由于其过于稀薄，笔者体会其润滑作用不如医用凡士林。
3.4 关于钡剂浓度 文献报道不一［1，3，5］。笔者体会若是单纯钡剂灌肠，还是以16%～20%（W/V）的浓度较好。此时肠管轮廓和黏膜皱襞均可满意显示，且充盈的肠管具有一定程度的透明性，使重叠肠管的轮廓也能得到显示。若浓度大于20%（W/V），盘曲的肠管容易相互遮盖，不利于小病变的显示：若浓度小于15%（W/V），则钡剂粘附性差，对比度也不够，同样不利于显示病变。
3.5 本组SBE表现 正常表现21例（占53.8%），肠管充盈连续、均匀，走行自然；肠管宽约3～4cm，空肠较宽；肠壁线光滑连续，呈浅锯齿状（空肠）或浅波浪状（回肠）；空肠黏膜皱襞较多，宽约1～2mm，回肠黏膜皱襞稀少；肠管间隙约1～1.5cm；稀钡充盈肠腔后的密度具有一定程度的透明性，即可在一定程度上观察重叠肠管的轮廓；透视下加压肠管柔软，活动度好。表明SBE能较满意地显示小肠肠腔和黏膜皱襞的表现，为发现病变提供条件。SBE的诊断价值早已得到公认［1，4］，本组发现各种小肠病变18例，占46.2%，接近文献报道［3］。本组中有些病例如克罗恩病等，以往临床上未能及时做出诊断，通过SBE而确诊。尽管SBE在我国开展已有20多年，在此期间诊断小肠病变的新技术也在不断出现，如胶囊内窥镜、推进式小肠镜以及多排螺旋CT等，但并不能说明SBE已经过时。SBE作为诊断小肠病变的经典技术，以其相当肯定的检查效果、较为简单易行的操作过程以及相对低廉的价格，仍具有重要的临床应用价值。尤其对于条件设备相对有限的基层医院更是如此。
3.6 应用碘水灌肠 本组4例应用碘水灌肠者，是因为术前已有明显肠梗阻症状，禁忌钡剂检查，故在经一段时间的胃肠减压后，行小肠插管碘水灌肠，3例较满意的发现了空肠远段与回肠之间的粘连梗阻点，并行手术证实；1例较满意地显示了克罗恩病的主要征象而获得诊断。笔者认为，对怀疑小肠粘连性梗阻的病例，碘水SBE有一定帮助，相比钡剂灌肠，碘水更加安全，也便于临床处理。但在什么时机，以及采用何种灌肠速度，才能既可满意的显示病变，又不至于诱发穿孔，仍需摸索经验。此外，碘水灌肠前应做碘过敏试验，术后最好通过胃肠减压将碘水排出。
【参考文献】
1 苏平.国内小肠钡剂造影检查的发展与临床应用.上海铁道医学院学报，1995，19（3）：191-193.
2 张铁梁，张士正，赵玉祥，等.小肠双重对比灌肠.中华放射学杂志，1983，17（2）：90.
3 徐惊伯，沈谋绩，朱孝庭，等.十二指肠-空肠插管小肠钡剂灌肠检查的初步体会.临床放射学杂志，1986，（5）：72.
4 杨仁杰.小肠双重造影插管技术的体会.临床放射学杂志，1986，（5）：75.
5 刘林祥，朱建忠，潘学华.插管法小肠钡灌肠造影（附50例分析）.泰山医学院学报，1991，12（3）：238-241.
6 顾海燕，朱孝庭，邱红星，等.小肠钡剂灌肠检查插管深度之探讨.临床放射学杂志，1997，16（9）：377-379.
作者单位： 201400 上海，上海市奉贤区中心医院放射科（△消化科，△△外一科）
（编辑：汪 洋）