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【摘要】 目的 总结胸腹联合损伤的早期诊断与治疗体会。方法 回顾性分析我院1996年8月～2006年8月收治的胸腹联合伤病例72例。结果 入院后早期死亡7例，其余65例中行开胸手术22例，胸腔闭式引流+开腹手术37例，同时胸部和腹部切口4例，经胸腹联合切口2例。术后发生成人呼吸窘迫综合征6例，死亡2例。本组治愈63例（87.5%），死亡9例（12.5%）。结论 胸腹联合伤病情重，表现复杂；无论是开放性胸腹联合伤或是闭合性胸腹联合伤应及早做出诊断，积极抗休克的同时立即手术治疗，术后要合理使用抗生素，积极改善全身情况是减少死亡，提高救治效果的关键。
【关键词】 胸部损伤；腹部损伤；抗休克；手术；引流
【Abstract】 Objective To explore the early diagnosis and remedy of combined thoraco-abdomina wound.Methods 72 cases of combined thoraco-abdominal wounds admitted from August 1996 to August 2006 were reviewed retrospectively.Results 7 cases early died in emergency room,remnant 65 cases were enforced operation to open chest in 22 cases,closed drainage of thoracic cavity add to open abdomen in 37 cases,simultaneous chest and abdominal incision 4 cases,to undergo thoraco-abdominal incision 2cases,6 cases adult respiratory distress syndrome occured; 2case death.63 cases of this group were healing well （87.5%）,death 9 cases（12.5%）.Conclusion Combined thoraco-abdominal wounds pathogenetic condition severity,appearance complex;no matter patent combined thoraco-abdominal wound or closed combined thoracoabdminal wound ought to araly make diagnosis,energetic antishock meanwhile immediately enforce operation,rational use of antibiotics after operation,energetic amelioration all over the body conditions is the key of decrease death rate and elevate remedy results.
【Key words】 thoracic injury;abdominal injury;antishock;operation;drainage
胸腹联合伤是一种特殊类型的严重损伤，如何提高早期诊断水平与治疗效果并减少合并症的发生，一直是急诊外科学面临的重要研究课题之一。我院1996年8月～2006年8月收治的胸腹联合伤病例72例，将临床资料总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组72例，其中男57例，女15例；年龄最小7岁，最大63岁，15～50岁61例，占84.7%。车祸致伤39例（54.17%），锐器刺伤13例（18.05%）,坠落伤16例（22.22%）,挤压伤3例（4.17%），钝器伤1例（1.39%）。72例中有休克者47例，每例损伤器官最少2处，最多达11处。胸腹闭合性47例（65.28%），胸腹开放性25例（34.72%），其中合并有四肢骨折13例，颅脑外伤7例，骨盆骨折9例，胸椎、腰椎压缩性骨性4例，肋骨骨折48例，心包填塞4例，膈肌破裂21例，肝破裂19例，脾破裂39例，胆囊破裂3例，胰腺裂伤4例，十二指肠破裂6例，空、回肠破裂6例，结肠破裂3例，肾脏破裂2例，左侧血气胸27例，左侧血胸9例，右侧血气胸7例，右侧血胸5例，肺裂伤12例，肺挫裂伤23例。
1.2 治疗情况 患者入院后迅速全面、重点的检查，做出伤情判断，采取急救措施。如吸氧、抗休克、气管插管等，全部病例在积极经上述治疗的同时立即开展手术治疗，其中肺叶切除7例，胸腔闭式引流加剖腹手术23例，心包切开探查止血2例，脾切除29例，肺修补16例，胆囊切除3例，胰腺修补2例，膈肌修补19例，肝修补17例，胃肠破裂修补8例，肠切除2例，其他均做对症处理。
1.3 结果 本组72例治愈63例（87.5%），死亡9例（12.5%），7例因伤情过重或院前延误就治到达医院患者短期内死亡；1例严重肺挫伤并发呼吸衰竭术后第3天死亡；另1例因休克持续时间过长并发多器官功能衰竭死亡。
2 讨论［1～5］
胸腹联合伤临床较常见，单纯胸部损伤少见。交通事故是本组的主要原因，次为坠落伤、刀刺伤、意外伤。一般患者都有合并伤和伤后出现并发症，病情凶险，对胸腹联合伤必须迅速正确地诊断和处理。因此，应注重胸腹部伤的早期诊断，除一般诊断措施外，采用一些相应的检查是必要的。胸、腹腔穿刺由于操作简便、诊断准确率高，一直作为常规检查方法，尤其对伤情重、不便于做复杂检查的患者意义更大，可及时明确出血等损伤。不能因为一些不必要的检查而延误抢救时机，尤其合并严重胸外伤、出现呼吸功能不全时，应及时处理，维护呼吸功能，必要时使用呼吸机。胸伤后所致生理紊乱及失血性休克是早期救治的关键，“先全身后局部，先救命后治病”为胸腹联合伤治疗原则。积极抗休克同时，首先纠正胸腔生理紊乱，如封闭胸部伤口，张力性气胸或血胸行胸腔闭式引流等，改善呼吸功能，依伤情与临床表现选择经胸或是经腹手术径路，迅速实施手术，控制出血。应注意以下几点：（1）先处理致命伤；（2）先行胸腔闭式引流术；（3）胸腹伤均重者先处理胸伤或分二组同时手术；（4）原则上不宜采用胸腹联合切口，因为该切口切断肋弓后易造成感染和术后疼痛，并易引起连枷胸，不利肺复张，若有与创伤程度不符合的休克，或补充血容量难以升高血压，胸腔闭式引流量≥200ml/h及中心静脉压升高，颈静脉扩张等情况，则提示心脏大血管损伤可能，应紧急剖胸做相应处理，胸部创伤需紧急手术者约10%～15%。若胸腔闭式引流量不多且呼吸平稳者，迅速施行剖腹手术，切除或修补破裂脏器。常规探查膈肌，行修补手术休克时间长（＞12h）是多器官功能衰竭的主要原因，胸廓损伤、肺损伤，缺血再灌注损伤以及术后大量炎性介质作用易出现肺不张、感染，甚至ARDS等，进而可致多器官功能障碍。早期短时间大剂量应用肾上腺皮质激素，如地塞米松针20mg,每天2次，静脉滴注2～3天，可抑制全身综合征反应，减少多器官功能障碍的发生。
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作者单位： 710054 陕西西安，解放军第323医院急诊科
（编辑：邓 锋）