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【摘要】 目的 观察微创侧脑室引流加腰穿脑脊液置换治疗脑室铸型出血的疗效。方法 对20例脑室铸型出血患者采用双侧或单侧脑室引流配合腰穿脑脊液置换，观察其疗效。结果 恢复良好8例，需人照顾8例，植物生存1例，死亡3例，存活病例无脑积水发生。结论 该方法可以明显降低脑室铸型出血的死亡率，迅速清除脑室系统及蛛网膜下腔的积血，加快脑脊液的正常化，减少脑积水等并发症。
【关键词】 微创；侧脑室引流；脑脊液置换；脑室铸型出血
脑室铸型出血临床表现重、预后差、病死率高。如何对该病进行有效的治疗，一直为临床医师所探讨。我院自1998年以来应用YL-1型一次性穿刺针，进行侧脑室额角穿刺引流及脑室内注入尿激酶溶解血凝块，配合腰穿脑脊液置换治疗脑室铸型出血20例，取得满意的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有患者均为我科住院患者，符合全国第四届脑血管病会议关于脑出血的诊断标准，并经头颅CT证实，男12例，女8例，年龄45～79岁，平均54岁，50岁以上12例，50岁以下8例。有高血压病史者17例，无高血压病史或叙述不清者3例。
1.2 临床表现 全部病例均有意识障碍，其中昏睡5例，浅昏迷8例，深昏迷7例；瞳孔缩小8例，瞳孔不等大12例。20例中伴有冠心病的1例，肺部感染5例，应激性溃疡5例，高热（体温>39℃）1例。
1.3 头颅CT检查 原发性脑室出血5例，继发性脑室出血15例，其中单侧脑室出血4例，双侧脑室出血5例，侧脑室伴3、4脑室出血6例，全脑室出血铸型4例，合并急性脑积水1例。
1.4 穿刺原则 单侧全脑室及中线脑室系统铸型，可行双针或单针治疗，铸型侧脑室穿刺行血肿液化治疗，无出血侧脑室行穿刺，排出脑脊液缓解颅内压力。全脑室铸型行双侧脑室额角穿刺。原发部位血肿若较大，尤其对中线脑室系统产生明显挤压的同时对其穿刺引流。
1.5 治疗方法 所有患者均于发病后给予调控血压、脱水、降颅压、预防并发症等一般治疗的基础上，全部病例均在24h内行微创引流术，其中发病7h内8例，7h后12例。手术方法：使用YL-1型一次性血肿穿刺针，取前额中线旁开1.5～2cm，发际后2cm进针，进针穿刺方向指向两侧外耳道假想连线的中点，进针5～6cm时到达脑室内，穿刺针在颅骨上自锁固定，拔出针芯后即有陈旧性血性脑脊液流出，生理盐水冲洗，置换脑室内血凝块，然后注入含尿激酶5万u的生理盐水3～4ml，关闭引流管4h后开放引流，每日冲洗2～3次。术后早期脑室引流袋低放位置，脑室系统回复通畅后，血性脑脊液颜色变淡（大多需要48h），应将连接引流管的引流袋固定在高于侧脑室的平面10～15cm水平，手术次日进行腰穿脑脊液置换，每次20～50ml，最后1次用5ml生理盐水加5mg地塞米松注入，隔日1次，防止出现继发性梗阻性脑积水。根据CT复查情况和脑脊液引流形状调整尿激酶用量及放管时间，术中注意无菌操作，术后加用抗菌素。拔管指征：脑室引流液澄清，CT复查脑室内高密度影消失，第3、4脑室，导水管及室间孔已通畅，试夹管24h，临床症状无恶化时可拔出穿刺针。
2 结果
术后1～7天内复查3次CT，结果显示，10例患者侧脑室、第3、4脑室积血已消失，6例脑内血肿的剩余量少于25％，4例于术后第16天复查CT显示血肿已基本消失。本组病例抢救成功16例，其中恢复良好8例，需人照顾8例，植物生存1例，死亡3例，其中脑室再出血死亡1例，死亡率为15％，拔管时间为5～7天，无1例发生脑室感染，存活病例无脑积水发生。
3 讨论
无论原发性或继发性脑室铸型出血，均为脑出血重症类型。据文献报告原发性脑室出血达38％\〖1\〗谭⑿阅允页鲅?50%～80%\〖2\〗
涠窕蚴悄允夷诨枞约挂貉吠罚斐杉毙怨Ｗ栊阅曰孤寡杆僭龈撸责扌纬杉澳陨畈拷峁蛊苹抵露嗥鞴俟δ芩ソ撸允业难胫胪は虑缓笱赴苹担头?-羟色胺、儿茶酚氨等血管活性物质，使脑血管痉挛，脑组织缺血缺氧，氧和血红蛋白自身氧化，产生大量自由基以及无氧代谢后，酸性产物生成过多，都使脑组织受到不可逆性损伤。单纯的脑室穿刺引流清除脑室积血过慢，不能迅速解除丘脑下部及脑干受压，对第3、4脑室积血清除很少有直接作用，而尽早清除第3、4脑室积血是影响治疗预后的关键。手术时机的选择从文献报道\〖3\〗及笔者的经验来看，手术应尽早进行，积极解决梗阻性脑积水，引流出脑室中的血液，特别是中线部位的血液学块，打破出血后一系列继发性改变所知的恶性循环，以提高治愈率及生存质量。腰穿脑脊液置换是必须的，可减少血性脑脊液吸收，防止阻塞蛛网膜颗粒，以及脑室系统粘连引起的梗阻性脑积水。应用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针进行微创脑室外引流术，操作简便，局麻下进行，手术时间短，创伤小，早期解除血肿压迫，减少手术本身对患者的损害，缩短病程，减少并发症，有利于患者康复，改善了患者的生存质量，降低了医疗费用。但术中定位要准确，严格无菌操作，同时使用长度适当的穿刺针，穿刺针应略长于所测量的长度，以避免脑室回缩时，引起穿刺针退出脑室，而导致脑室引流不畅。术后早期还应进行腰穿，按照“等量置换”的原则，用生理盐水置换出血性脑脊液，以保障脑室系统循环通畅。
尿激酶作为一种纤溶酶原激活物，同时还是外源性非特异性纤溶酶的直接激活物，有较强的溶解血肿的作用，并且可清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用，具有无抗原性、副作用小、可反复使用等优点。但溶解血肿治疗过程中，最严重的并发症是颅内再出血，Shuaib的实验及Adnan的临床报道颅内出血发生率为25%，本组病例术后短期应用尿激酶注入脑室溶解血肿，1周左右脑室血肿基本被清除，仅有1例患者发生脑室再出血而死亡，因此，在脑室内注入尿激酶治疗时应引起警惕再出血的发生，穿刺针不宜过早拔除，有关脑室铸型出血的治疗方法较多，笔者总结20例微创钻孔脑室外引流和尿激酶注入加腰穿脑脊液置换治疗脑室铸型出血，认为方法具有操作简便且完全可靠等优点，术后辅以综合治疗如保持呼吸道通畅、调节血压、亚低温、脱水、早期应用钙通道阻止剂尼莫地平、营养支持及防治并发症等，可明显降低脑室出血的死亡率，并且提高患者的生存质量。
【参考文献】
1 刘福星，侯建. 原发性脑室出血报告.脑与神经疾病杂志，1996，4（2）:10.
2 赵卫忠，张文科，李问郁,等.继发性脑室出血的治疗.中华神经外科杂志，1995，11（1）:51-52.
3 刘文广，第荣详.超早期微创治疗脑室出血48例报告.河南实用神经疾病杂志，1995，11（1）:51-52.
作者单位：101200 北京，北京市平谷区医院神经外科
（编辑：汪 洋）