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【摘要】 目的 了解本院外科围手术期抗感染药物使用情况，为外科手术合理预防应用干预模式提供依据。方法 采取随机抽样，对2005年度普外、肿瘤、泌尿外科择期手术病人156例进行回顾性调查。结果 Ⅰ类手术预防用药率为100%，术后联合用药率为67.3%，术后用药＜72h者仅为9.6%，麻醉诱导期给药为0。结论 外科围手术期抗菌药物应用未执行临床指导原则，采取行政干预与宣传教育，对促进合理用药，降低单病种治疗费用，预防医院感染起到积极的促进作用。
【关键词】 抗菌药物；合理用药；外科；围手术期
抗菌药物是我国目前临床应用最多、最广泛的药物之一。抗菌药物在有效控制感染的同时，也带来一系列的问题：药物变态反应、毒性反应、二重感染、细菌耐药等，合理应用抗菌药物已成为全球关注的重要课题。为了解外科围手术期抗菌药物使用情况，关注外科手术病人如何合理、安全、有效使用抗菌药物，针对我院外科抗菌药物预防应用率高（88.6%）的现状，对部分外科择期手术病例抗菌药物应用情况进行调查并加以分析。
1 资料与方法
1.1 对象 随机抽调2005年度普外、肿瘤、泌尿外科择期手术病人156例，其中Ⅰ类切口手术89例，Ⅱ类切口手术67例；男88例，女68例；年龄最大82岁，最小1岁，其中60岁以上20例，婴幼儿7例，平均年龄39.1岁。
1.2. 调查方法 以回顾性调查方法对病例进行筛选并登记，项目包括科室、性别、年龄、手术名称、切口分类、麻醉诱导期及手术后用药类型、天数及联合用药情况，要求入选病例手术前无感染征。
2 结果
Ⅰ类手术预防用药率为100%，术后联合用药率为67.3%，术后用药＜72h者仅为9.6%，麻醉诱导期给药为0。手术后抗菌药物应用天数、Ⅰ、Ⅱ类切口联合用药、各类手术抗菌药物应用及预防用药前十位排序调查情况见统计表。
3 讨论与分析
3.1 存在问题
3.1.1 对滥用抗生素危害认识不足 合理用药概念：指药物治疗符合安全、有效、经济、知情、满意的要求。
世界卫生组织（WHO）在国际范围内多中心调查，住院患者中应用抗生素药物的约占30%，抗生素药费占全部药品支出的15%～30%；我国住院患者中使用抗生素的占80.2%，其中使用广谱抗生素或联合使用两种以上抗生素的占58%，大大超过了国际水平［1］。
细菌耐药性主要是在广泛应用抗菌药物的过程中被选择出来的，不合理应用和滥用抗生素更助长耐药性的产生。其危害为：使患者不能得到有效治疗，延长患病时间，增加死亡的危险性，流行病发生时间延长，他人遭受感染的危险性增大，抗感染费用急剧增加。
3.1.2 抗菌药物应用指征掌握不严 具体表现为：不该预防性使用抗菌药物的清洁手术，术后平均用药5～8天,手术预防用药率100%，联合预防用药率为67.3%（见表1）。究其原因主要是苛求降低平均住院日，医院环境污染以及医生与病人对手术感染的忧虑。 表1 Ⅰ、Ⅱ类切口联合用药统计注：*为围手术期联合用药率
3.1.3 抗菌药物应用选药不合理 表现为用药起点较高，价格昂贵，广谱、高档药物使用较多（见表2）；预防用药首选三代头孢类及不合理的联合用药。本次调查三代头孢类抗菌药物占预防用药率的62.2%（见表3），并发现有抗菌药物应用剂量、配伍缺陷及不按药代动力学原则给药现象。原因多考虑与主观认知程度有关，包括药物使用的利益驱使作用。表2 各类手术预防应用抗菌药物种类统计注：药物使用种类包括联合用药 表3 围手术期抗菌药物预防应用前十位排序注：*为三代头孢类抗菌药物，应用构成比总和为62.2%
从感染学角度分析：手术切口部位感染主要是由G+ 杆菌引起，头孢三代抗菌药物是针对G－ 杆菌作用强的广谱抗生素。所以，手术预防感染应选用对G+ 杆菌作用强的，对G－ 杆菌兼有作用的一、二代头孢菌素类抗菌药物。
3.1.4 抗菌药物用药时机、疗程不当 围手术期未按要求给药，抗生素更换频繁，术后预防用药时间偏长，术后用药＜72h者仅为9.6%（见表4）。主要原因为管理制度不完善：如抗菌药物分线使用管理及临床应用指南缺如；单纯依赖抗菌药物预防感染，忽视无菌操作、手术技巧及营养调整等预防感染的相关支持疗法。表4 术后抗菌药物预防性使用率与持续时间
3.2 围手术期预防用药干预措施 探索与国际接轨并适合我国国情的科学评价与干预措施的可行性，促进合理用药。
3.2.1 抗菌药物临床应用实行分级管理
3.2.1.1 分级原则［2］ （1）非限制使用： 经临床长期使用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。（2）限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较,这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。（3）特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。
3.2.1.2 临床分线原则［3］ 第一线药物：疗效肯定、副作用小、价格合理、货源充足的抗感染药物，以临床需要使用;第二线药物：疗效好、但毒副作用相对较大或价格比较昂贵的药物，应控制使用;第三线药物：疗效好、价格昂贵或近期研制出的保留抗感染药物，应严格控制使用。
3.2.2 规范外科手术预防用药
3.2.2.1 用药目的 预防性应用抗生素应在手术或切口受到污染前或污染后的短时间内使用，以保持足够的血药浓度覆盖感染危险期，抑制和有效杀灭侵入之病原微生物，发挥抗生素的最佳疗效，预防手术切口感染。
3.2.2.2 应用原则 根据手术野有否污染或污染的可能，决定是否预防应用抗菌药物。
3.2.2.3 用药对象 手术范围大、时间长、污染机会增加（消化道、呼吸道与女性生殖道手术）；存在术后感染的高危因素（高龄、营养不良、糖尿病、免疫功能低下等）；一旦感染后果严重的手术（颅脑、心脏大血管、门脉高压症手术等）;有异物植入的手术（人工关节、心脏瓣膜置换、血管移植术等）。
3.2.2.4 给药方法 清洁手术：术前0.5～2h内给药；手术时间＞3h，或失血量＞1500ml，可术中给予第二剂；抗菌药物有效覆盖时间应包括手术全过程和术后4h，总的预防用药时间＜24h，个别情况可延长至48h。手术时间＜2h，术前用药1次即可。
清洁—污染手术：按要求给药，用药时间亦为24h，必要时延长至48h。
3.2.3 外科预防用药干预
3.2.3.1 干预管理目的 降低手术切口感染率，缩短平均住院日，加快床位周转率，减低平均医疗费用，提高用药合理性。
3.2.3.2 干预管理办法 制定《外科手术预防性抗菌药物应用指南》并定期监督检查；召开课题研讨，加强沟通协调；科室设监督员，保证干预措施的执行。
3.2.3.3 药物经济学管理 从药物经济学角度选择合适的用药方案，进行效果及成本-效果分析，有助于合理分配、合理使用医疗卫生经费，提高医疗卫生费用的有效率。
3.2.3.4 抗菌药物应用选择性指标调研（美国国际开发署：合理药物管理项目） 该项目是以用于审查、监测和测算干预效果必要的、为数不多的指标，客观描述医院抗微生物药物（AMD）管理和使用现状，并深入调查以揭示问题可能的根本原因，采取有效的纠正行动［4］。
AMD使用调研指标：15个与医院AMD有关的用药指标。其中4个医院管理指标，9个处方指标，2个关怀病人的相关指标。第16个是与病原体对AMD的敏感性试验的补充指标［4］。
调研指标描述（选择部分处方指标和补充指标）:指标5：给住院病人开≥1种AMD的百分率;指标6：给每例使用AMD的住院者平均开了几种AMD;指标8：给每例用AMD的住院者用AMD的平均费用;指标9：所开AMD处方的人均疗程（天）;指标10：住院手术病例使用AMD预防感染的百分率;指标11：住院手术者接受预防性AMD平均有几剂（次）;指标13：以通用名开AMD处方的百分率;指标16：每个住院用AMD病例有几份病原体对AMD的药敏报告。
3.3 结论 围手术期预防应用抗菌药物管理采取的行政干预与宣传教育相结合，对促进安全、有效、经济、合理地使用临床药物，对医院降低单病种治疗费用，预防医院感染起到积极的促进作用，提供了一个有效、可行的模式，对广大患者、医院、社会均有益。
【参考文献】
1 佚名.合理使用抗生素.全国抗生素工作网站,2004,12-22.
2 中华人民共和国卫生部.抗菌药物临床应用指导原则.北京,2004.
3 许景峰.抗感染药物临床使用原则.北京:中国医药科技出版社,2003,5.
4 唐镜波.合理用药国际网络通讯·中国年鉴2003～2004.北京：中国科学技术出版社,2004,179-181.
作者单位：750004 宁夏银川，解放军第五医院感染管理科