妊娠晚期胎儿宫内窘迫相关临床因素影响与结局

【摘要】  目的 探讨妊娠晚期胎儿宫内窘迫相关因素及最佳分娩方式的选择。方法 对妊娠末期380例孕妇晚期出现胎儿宫内窘迫临床资料进行回顾性分析。结果 380例妊娠晚期胎儿窘迫的相关因素分别是脐带因素34.02%，羊水因素31.57%，胎盘因素21.05%，母体因素10.52%，原因不明2.6%，选择恰当分晚方式终止妊娠与新生儿窒息发生率密切相关，经阴道分娩与剖宫产术比较新生儿窒息发生率高（P＜0.05）。结论 胎儿宫内窘迫受多种因素影响，加强妊娠晚期胎儿宫内窘迫早期诊断，并根据具体情况恰当地进行干预，有助于降低新生儿窒息的发生率。

【关键词】  胎儿宫内窘迫；新生儿

     发生在妊娠娩期的胎儿宫内窘迫往往延续至临产并加重。除可危及胎儿在宫内的安全外，还可发生新生儿窒息或出生后永久性神经损伤后遗症甚至死亡〖1〗。正确选择分娩方式及时机是产科医生时常面临的难题，胎儿窘迫处理的正确与否直接关系到母婴的预后。本文对我院近4年来380例产检诊断胎儿宫内窘迫病例进行回顾性分析，以探讨孕晚期胎儿宫内窘迫的合理诊断和治疗。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  我院自2002年1月～2006年12月分娩总数2830例，其中发生在孕晚期产检诊断胎儿宫内窘迫380例，发生率13.42%。年龄在18～40岁之间，平均为29.41岁；28～36+6周16例，37～40周337例，40～42周27例；分娩方式：剖宫产术189例，占49.73%,阴道分娩191例，占50.27%。

    1.2  方法  孕妇自测胎动每日早、中、晚自监测各1h的胎动次数，3次计数之和乘4计算出12h内胎动次数。采用电子监护仪通过腹部间接监测法随时对孕妇进行无应激试验（NST），监护时间一般为20min，个别孕妇可延长监测时间至40min。B超检查：观察胎头双顶径，胎位，胎盘成熟度，胎盘位置，羊水指数，脐带缠绕，胎心率、节律，胎动，已破膜者观察羊水性状。

    1.3  诊断标准  以乐杰主编的《妇产科学》第6版〖2〗为标准：（1）胎心率异常。胎心率＞160bpm或＜120bpm，胎电子监护宫缩应激试验（NST）出现多发晚期减速，重度变异减速。（2）胎动异常。缺氧初期为胎动频繁，继而出现胎动减弱及胎动次数减少。正常情况下，12h内胎动数不得少于10次。（3）羊水胎粪污染。根据程度不同羊水污染分3度，Ⅰ度：浅棕色，质薄；Ⅱ度：深绿色或黄绿色提示胎儿急性缺氧；Ⅲ度：呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重。（4）B超监测。脐带因素：脐带绕颈2周以上，胎心节律不规则变化明显；羊水量：羊水指数（AFI）≤8cm，诊断羊水过少（临界值），AFI＜5cm，诊断为羊水过少（绝对值），羊水过少是胎儿危险的重要信号；胎盘位置：前置胎盘、帆状胎盘、膜状胎盘等均易导致胎儿宫内慢性缺氧。因为我院目前尚未开展尿E3值检查及羊膜镜检查，故胎盘功能及胎膜未破羊水胎粪污染性状未作为诊断指标。（5）孕妇合并症，如高血压、贫血等。

    1.4  统计学处理  所得数据行χ2检验。

    2  结果

    2.1  胎儿宫内窘迫的相关因素  380例中脐带因素130例（34.02%），其中包括脐带绕颈80例，脐带过短16例，脐带扭转28例，脐带打结2例，脐带隐性脱重4例。羊水因素120例（31.57%），包括羊水过少58例，羊水胎粪污染62例，其中发生在孕40～42周者羊水过少并胎粪污染的发生率显著高于37～39+6周。母体因素40例（10.53%），母体发热18例，妊娠合并高血压综合征13例，妊娠肝内胆汁淤积症9例。胎盘因素80例（21.05%），其中前置胎盘出血10例，胎盘早剥2例，过期妊娠胎盘成熟过度68例。另外10例（2.63%），为其他不明原因导致的胎儿宫内窘迫。见表1。表1  胎儿宫内窘迫的分娩方式与新生儿注：与剖宫产比较，*P＜0.05

    2.2  结果  从表1看出，胎儿宫内窘迫经阴道分娩发生新生儿窒息明显高于剖宫产术。分析其原因可能是已有多种因素导致胎儿宫内缺氧的胎儿经产时的宫缩压迫和产道挤压，使胎儿缺氧进一步加重而致新生儿窒息。这进一步说明缺氧状态下，应尽可能放宽手术指征，行剖宫产术终止妊娠是必要的。

    3  讨论

    3.1  引起妊娠晚期胎儿宫内窘迫的因素  （1）胎盘功能低下：如过期妊娠、前置胎盘、重度妊娠高血压疾病时可使胎盘血运受阻，导致胎儿缺氧。（2）羊水因素：近年来，随着围生医学的发展和超声诊断技术的不断提高，以及人们对羊水过少的重视，羊水过少检出率已明显提高。羊水过少是胎儿危险的重要信号，羊水过少可引起脐带受压，加重胎儿缺氧。胎儿在宫内环境不良，胎动和宫缩时脐带受压加重胎儿宫内窘迫，甚至胎死宫内〖3〗。有报道羊水量与羊水性状，胎儿窘迫，分娩方式及新生儿Apgar’s评分的关系，研究结果表明，羊水愈少，羊水污染度高，胎儿窘迫及新生儿窒息发生率愈高。（3）脐带因素：脐带异常主要有：脐带绕颈，脐带打结，脐带扭转，脐带隐性脱垂，脐带血肿，脐带过短，脐带附着胎膜等，由于脐带和胎盘是母体与胎儿间氧及营养物质的输送传递通道，其功能障碍必然影响胎儿的氧供异常，导致胎儿宫内窘迫。（4）母体因素：文献报道孕妇口腔温度低于宫内温度0.8℃，即孕妇口腔温度＞37.2℃，提示宫内温度＞38℃，孕妇体温超过38.33℃，分娩的新生儿是无发热孕妇分娩的新生儿1min Apgar′s评分≤7分的4倍〖4〗。这些新生儿需要面罩复苏，在新生儿室需要给氧。孕妇体温达38℃的新生儿张力低下更为常见。有人研究发现患绒毛膜羊膜炎孕妇分娩的新生儿5min Apgar′s评分≤3分，脐动脉pH≤7.0分娩时插管，败血症肺炎，24h内抽搐及胎粪吸入综合征发生率均增加。动物实验证明，脑部温度平均上升1℃，使缺氧缺血性脑损伤程度加重。妊娠期肝内胆汁淤积症使胎儿胆汁酸水平高，一方面对胎儿健康有不良影响，同时改变胎儿固醇类物质代谢导致胎儿窘迫；另一方面刺激胎儿结肠运动排出胎粪，导致羊水粪染〖5〗。妊娠高血压综合征，由于全身小动脉痉挛，造成管腔狭窄，周围阻力增大，全身各器官组织因缺血和缺氧而受到损害，使胎盘绒毛发生退行性变，功能下降致胎儿宫内窘迫。（5）胎儿自身因素：胎儿严重的心血管疾病、母儿血型不合等均可导致胎儿宫内窘迫。

    3.2  妊娠晚期胎儿宫内窘迫的诊断  胎心率电子监护是诊断中最重要的手段之一。胎心出现一过性心动过速或过缓并非一定是胎儿缺氧，但如胎心率持续＞180bpm或＜120bpm或无诱因＞160bpm或＜120bpm时则提示胎儿缺氧。可表现多种形式，如心动过速或过缓伴胎心基线细变异减弱、消失及伴其他异常图形，延长减速反复发生或在严重变异减速、频发晚期减速后出现。孕妇可自测胎动数，胎动＜10次/12h为胎动减少，临床上常见胎动消失24h后胎心消失，应予警惕。胎膜早破者观察羊水性状。近几年超声诊断技术不断提高对妊娠晚期诊断胎儿宫内窘迫有重要价值，判断胎儿大小，胎方位，胎先露，胎心率、节律，胎动，胎盘位置，胎盘分级，脐带缠绕，脐带前置，羊水指数，混浊度，胎儿畸形，推测胎龄，结合病史，综合分析，确定诊断。

    3.3  处理  妊娠晚期发生胎儿宫内窘迫，应针对病因，视孕周、胎儿成熟度、胎盘功能和窘迫的严重程度决定处理。（1）能定期做产前检查者估计胎儿情况尚可，应嘱孕妇取左侧卧位休息，改善血液循环。定时吸氧，低浓度氧，每次30min，每天2～3次，积极治疗孕妇合并症，争取胎盘供血改善延长妊娠周数。（2）若胎儿窘迫情况难以改善，特别是羊水过少，胎粪Ⅱ°～Ⅲ°污染，已接近足月妊娠，估计胎儿娩出后生存机会极大者，应立即行剖宫产术终止妊娠。（3）药物应用，如羊水过少，脐带受压，可经腹行羊膜腔输液等.（4）如疾病严重威胁孕妇的生命，则不能考虑胎儿的成活，而必须立即终止妊娠。（5）距离足月妊娠越远，胎儿娩出后生存可能性越小，应将情况向家属说明，尽量保守治疗以期延长孕周数。胎儿胎盘功能不佳者，胎儿发育必然受到影响，所以预后较差。

【参考文献】
  1 曹泽毅.中华妇产科学（上册）.北京：人民卫生出版社,1999,360-364.

2 乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社,2004,143-144.

3 李桂英，李笑天.胎膜破裂孕妇发热对新生儿的影响.中国实用妇科与产科杂志,2005, 21（9）: 567.

4 耿筱虹，王亦文，刘奕,等.妊娠肝内胆汁淤积症胆汁酸水平与胎儿宫内缺氧的关系.中国综合临床,2006, 22（9）: 858.

5 孙芳，陈凤华，李穗芬.胎儿窘迫相关临床因素702例分析.中国实用妇科与产科杂志,2005, 21（9）: 565-566.

作者单位：443003 湖北宜昌，宜昌市第三人民医院妇产科