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胰腺损伤近几年来发生率有逐渐增多的趋势。我院1990年1月～2005年1月共治胰腺损伤40例。术后发现胰液外漏11例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组11例，男7例，女4例；年龄22～60岁，平均34岁。损伤原因：腹部闭合伤8例，其中车祸伤5例；开放性损伤3例，均为刀刺伤。损伤部位：胰头部2例，胰体部6例，胰尾部3例。合并伤：合并脾破裂3例，肝破裂3例，十二指肠损伤1例，胃挫伤2例，肋骨骨折2例。
1.2 治疗方法及结果 11例分别于伤后5～26h接受手术。局部引流2例，褥式缝合修补4例，胰尾切除近端缝合2例，胰头断面缝闭远端胰腺空肠ROUX-Y吻合1例，以及相应合并伤的处理。术后6h～7天内发生胰瘘。8例引流通畅，检查引流物淀粉酶明显升高，2例为初次手术探查遗漏胰腺损伤，均调整引流管后结束手术。11例中，2例手术后第11天死于多器官功能衰竭，5例胰瘘手术后经1～3个月保守治疗痊愈，4例术后3个月经积极保守治疗无效而行瘘管空肠引流术，术后8～18天恢复出院，效果良好。
2 讨论
2.1 预防 胰腺损伤的并发症早期以胰瘘最为多见，达20%～30%，其病死率为15%～20%，故预防十分重要。笔者认为预防术后胰瘘需注意以下几点。
2.1.1 剖腹探查应全面仔细 胰腺损伤早期诊断不易，术前能获确诊不过半数。常需剖腹探查才能明确确诊，有人认为术中发现下列情况，提示有胰腺损伤可能，应仔细探查胰腺：（1）腹腔内有血性液体或棕色液体而未发现出血来源；（2）网膜、肠系膜内有脂肪坏死或皂化斑；（3）横结肠及其系膜损伤，小肠系膜根部损伤；（4）腹膜后胰周血肿、胰腺被膜下血肿或有十二指肠损伤。本组2例初次探查时遗漏了胰腺损伤。其中1例刀刺伤病人行剖腹检查术发现胃大弯侧损伤，行修补术后第1天出现腹膜炎体征，引流液检查淀粉酶强阳性，再次手术发现胰尾部微小损伤，有胰液渗出，调整引流管，保持引流通畅，术后恢复顺利。另外1例二次手术后因多器官功能衰竭而死亡。
2.1.2 选择正确的手术方式，建立充分有效的引流 包膜完整的胰腺损伤，仅做局部引流即可。不伴有主胰管操作的胰腺裂伤，可做褥式缝合修补。胰颈、体、尾部的严重挫裂伤或横断伤，宜做胰腺近端缝合，远端切除术，无论选择何种手术方式，均需建立充分有效的引流。
2.1.3 控制感染，抑制胰腺外分泌 有些胰瘘1周后才逐渐表现出来，很重要的原因就是感染和胰酶对胰腺组织的腐蚀。局部引流，选择有效的抗生素以及生长抑素的使用对于预防和治疗胰瘘有着重要意义。
3 治疗
对于初次手术后胰瘘并发腹膜炎，因此时组织处于炎症及应激反应的高峰，水肿严重，而且机体的营养状态差，再次修补不仅不能达到目的，反而可能加重胰腺的创伤。再手术的目的重点应为调整流管，保证引流充分有效，避免胰液流入腹腔，本组3例早期再手术的病例，仅调整引流管，其中1例术后死于多器官功能衰竭，另外2例恢复良好。
对于引流通畅的病例，只要合理选择抗生素、生长抑素以及营养支持治疗，多数能够自愈。不能自行愈合的病例，将逐渐形成瘘道，需行二次手术，二期手术时机的选择及术前准备也应受到重视。过早的手术，瘘道尚未完全形成，组织脆弱，愈合条件差，容易导致手术失败。本组病例手术时机掌握在前次手术后3个月以上，术前常规经腹腔引流管行碘油造影并行胰腺CT扫描，进一步掌握瘘管的具体位置及走向，可对术中解剖起到重要的引导作用。手术方法是尽量解剖胰腺瘘道，再将胰瘘管与空腔做ROUX-Y型吻合，完成后的吻合口直径大约在1.2cm以上，本组二期手术的4例病人均未发生吻合口漏及出血等严重并发症。
作者单位：432600 湖北安陆，安陆市普爱医院外1科