点击显示 收起
【摘要】 临床路径是一种高效节能的工作方式，正在被越来越多的医疗机构所认可采纳。本文阐述了临床路径的产生、发展和基本概念，介绍了临床路径模式的建立以及实施临床路径的意义，对我国实施临床路径的现状和未来进行了探讨。
【关键词】 临床路径；意义；医疗护理模式
临床路径（Clinical Pathways，简称CP）作为一种质量效益型医疗管理模式，核心理念是不断改进质量管理，主要作用是有效控制医疗费用的无效支出。1985年由美国波士顿新英格兰医疗中心率先实施，是医院临床服务系统过程对"预先支付系统（PPS）"医疗政策适应性改变的产物，作为21世纪的一种临床的全新医疗护理模式，同时也成为医院生存和发展的基本策略。
1 临床路径的历史和发展
“临床路径”的概念最早起源于20世纪70年代早期，它是在美国的医疗费用急速上涨，政府的医疗系统和国家财政面临相当大压力、负担过重的背景下产生的。为了降低失控的医疗费用的增长，美国政府实施了“预先支付系统（the Prospective Payment System，PPS）”等多种策略和措施，控制了医疗资源的适当利用，限制了医院补偿。随着政府对医院支付政策的变化，导致了医院结构和内部运作过程发生了改变，成本控制成为医院获得长期生存能力的关键。临床路径在医院临床服务系统过程对“预先支付系统（PPS）”医疗政策适应性改变中孕育而生，并历经了20多年的临床实践逐步完善起来，是医院为服务对象降低花费和有效保证医疗质量的一种科学方法。
“临床路径”［1］是源于一种工业界在生产过程中的用语——“路径”（它是美国杜邦公司在1957年为新建一所化工厂而提出的网络图判定计划的一种管理技术），它把企业界“持续品质改善”的理论应用于临床而产生的这一概念，它将病人由住院到出院视为一个作业流程，并建立此“治疗流程” （临床路径），再经由“监控流程”对变异与治疗结果持续不断地修正，以保证医疗质量提升及医疗资源的有效利用。
美国波士顿的新英格兰医学中心是公认的首家采用临床路径的概念和做法的医院。该中心的研究表明［2］：低劣质量的医疗服务往往与不合理、不规范的临床治疗行为有关，推行了当时取名为关键路径（Critical pathway）的标准化医疗服务模式后，明显改进了医疗效果。另一早期发展临床路径的医院是美国的俄克拉何马州的一个医学中心（Hillcrest Medical Center in Tulsa）［3］，它是以护理管理为中心来推行和发展的。由于施行临床路径确实有效地控制了医疗费用及改善医疗品质，所以在最近的5年中它得到了更广泛的普及，现在美国约有60％的医院已在应用此法。自20世纪90年代以来，在英国、澳大利亚等发达国家的应用也逐渐增加，然而在发展中国家和亚洲国家及地区中临床路径还只是零星开展。台湾、日本、新加坡也已经运用了这个服务模式，并都取得了很好的效果。临床路径已成为20世纪以来的一种崭新的医疗模式，它主要应用于住院患者，因考虑到疾病的复杂性，允许有25%的病例不进入路径。
2 临床路径的概念
临床路径是医疗卫生机构的一组成员，共同制定的一种照顾模式，它使病人从入院到出院都按一定模式接受治疗护理。临床路径是针对某种疾病（或手术），以时间为横轴，以入院指导、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制定标准化的治疗护理流程（临床路径表），其功能是运用图表的形式来提供有时间的、有序的、有效的照顾，以控制质量和经费，是一种跨学科的、综合的整体医疗护理工作模式。临床路径在其发展过程中有不同的定义，但其共有的内涵包括了“多专业的协调合作”、“预期结果的制定”、“服务的时限”、“服务的连续性”、“持续的服务品质改进”等［4］。
3 临床路径模式的建立［5］
3.1 临床路径模式的制定
3.1.1 病种/ 病例选择 由于病情复杂，变化大且治疗处置措施较多的病种/ 病例不适宜应用临床路径，因此CP应基于同一病种/ 病例或同一手术患者而定，选择应依据以下几项原则：（1）常见病、多发病；（2）治疗处置差异小；（3）外科优于内科考虑；（4）医疗保险机构列入按病种收费的项目要优先制定。
3.1.2 CP制定 设计为以时间为序的表格式诊疗计划，包括住院诊疗服务内容、时间、费用、阶段目标4项内容。
3.1.3 CP模版 制定医师与病人的两种版本，后者在于增进医患沟通和加强病人参与意识，促进病人监督机制。
3.2 组织实施 组建的CP小组，应以医疗人员为主，包括专业的护理师。它负责收集、查证已选择病例CP的证据和资料；制定CP草案进行讨论和论证；记录实施过程中的差异，讨论找出差异报表与预期成果不同的原因，根据讨论结果对所设计的CP草案进行修改。
3.3 修订与更新 对已制定并应用于临床的CP进行定期的分析、总结、查证，以促进修改、更新，保证质量。
4 实施临床路径的意义
4.1 降低医疗费用，培养营销理念 临床路径为疾病治疗提供了最有效最捷近的标准，无行中强化了医务人员营销意识，各项研究均显示其能有效缩短住院天数，降低医疗费用，减少资源浪费。
4.2 遵循循证医学，提高医疗护理质量 临床路径的制定离不开循证医学，循证医学与临床路径相辅相成，共同降低成本，同时临床路径的计划性、系统性最大限度地防止了医疗缺陷的发生，保证了医疗护理质量。
4.3 促使多学科合作，深化整体医疗护理 临床路径是跨学科的全方位的工作模式。它是一种详实的流程计划书，包括了病人生理、心理、社会、文化各方面需要,内容涉及医疗、护理、药剂、营养各学科，因此，它具有连续性、合作性、全方位性的特点。无论临床路径方案的设计者还是实施者都应在整体观念的指导下实施，充分发挥团队精神，满足各层次需要，以整体的护理带动整体医疗的发展。
4.4 便于健康教育的实施和新进人员的培训 临床路径书是常见病多发病的诊治计划，其中包括了医疗目标、预期效果、具体措施、实施时间，这些都有利于病人及家庭对疾病的了解，也是健康教育内容的重要部分。它还可以作为学习的资料，促进新进人员的培养。
4.5 增加医疗透明度,减少医疗纠纷 医学是一门专业性很强的学科，形成的医患关系常以被动接受为主，随着社会发展，人们对医疗也提出了透明消费的新要求。临床路径将诊治过程清楚有预见性的提出，让病人及家属有了更多的自主选择权，变被动接受为主动参与。这种平等的医患关系利于思想的交流、情感的沟通，也最大限度地减少了纠纷的发生，增加了医患满意度。
4.6 规范医疗记录,减少病历书写时间 临床路径书以时间为序，列出了同种疾病的共同诊疗步骤，它的制定具有规范性，实施后只需做简单的记录，不必重复书写，增加了直接医疗时间，充分体现了以病人为中心的服务宗旨。
4.7 分析变异，促进质量改进 临床路径可以用来监控医疗过程，及时发现和解决问题。实施过程中将与预期结果不同的变异进行整理分析，用变异分析和成本效益对临床路径进行实用性评价，促进质量改进，完善临床路径。
5 我国临床路径的现状和展望
1996 年,临床路径就以“关键路径”的名称引入国内,但相关应用报道于2001 年才陆续出现，目前尚处于研究与应用的起步阶段。国内仅局限于少数医院开展了临床路径的应用研究，开展较早且较成熟的只有北京协和医院、北京大学第三医院、解放军总医院等少数大型综合性医院。进入临床路径的也多以手术处理的外科疾病为主，病种相对单一，对慢性病和社区卫生服务中临床路径应用的报道罕见,对内科疾病的临床路径应用仅停留在临床护理路径上。临床路径在国内普及较慢,开展的深度不够,对费用的控制也不甚理想，部分医务人员对临床路径应用持消极态度，认识上存在着很多误区。
我相信，随着我国卫生体制改革的不断深化，对临床路径进一步深入认识，临床路径以其能够降低平均住院天数和医疗费用、提高医疗质量和经营效益、促进医院管理水平的提高等优势,在我国各级医院将具有良好的应用前景，特别是在慢性病防治和社区卫生服务实践中,将得以广泛应用。
【参考文献】
1 鱼敏.关键路径法在美国医院中的应用.国外医学·医院管理分册，1996，13（2）：61－63.
2 Kitchiner DJ,Bundred PE.Clinical pathways (editorial:comment).Med J Aust，1999,172(2):54-55.
3 Spath PL.Clinical paths:Tools For outcomes management.America Hospital,Publishing Inc,1994.
4 吴袁剑云.临床路径实施手册.北京:北京医科大学出版社,2002，3-6.
5 张宏雁,董军.临床路径制订在住院诊疗质量实时控制中的应用.中华医院管理杂志，2002，18（6）：336－338.
作者单位：163453 黑龙江大庆，大庆龙南医院心内科（△神经内科）