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首页医源资料库在线期刊中华实用医药杂志2007年第7卷第7期

低位直肠癌全系膜直肠切除拖出吻合术术后吻合口瘘的预防及护理

来源:《中华实用医药杂志》
摘要:【摘要】目的探讨低位直肠癌全系膜切除拖出吻合术吻合口瘘的预防及护理。方法对52例底位直肠癌的患者进行心理护理,充分的肠道准备,提高患者的营养状况,吻合口瘘的观察、预防、护理。结果无1例吻合口瘘的发生。结论做好预防、护理工作,可以预防吻合口瘘的发生,有利于患者的康复。...

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【摘要】  目的 探讨低位直肠癌全系膜切除拖出吻合术吻合口瘘的预防及护理。方法 对52例底位直肠癌的患者进行心理护理,充分的肠道准备,提高患者的营养状况,吻合口瘘的观察、预防、护理。结果 无1例吻合口瘘的发生。结论 做好预防、护理工作,可以预防吻合口瘘的发生,有利于患者的康复。

【关键词】  低位;直肠癌;全系膜直肠切除;拖出;吻合;预防及护理

     直肠癌是临床常见的恶性肿瘤之一,手术切除是目前治疗直肠癌的最主要手段。目前公认低位直肠癌手术治疗的原则:根治第一,保肛第二。我科从2000年5月~2006年5月共收治低位直肠癌全系膜直肠切除拖出吻合术52例,无1例术后吻合口瘘的发生,现将护理体会报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组52例,男46例,女6例,年龄41~86岁。肿瘤下缘距肛齿线3cm 3例,4~5cm27例,6~8cm 22例。大体形态分型:隆起型25例,溃疡型22例,浸润型5例。组织学类型:高分化腺癌12例,中分化腺癌28例,低分腺癌4例,黏液腺癌5例,印戒细胞癌3例。临床病理分期:按Dukes分期的改良方案,A期11例,B期33例,C期8例。

    1.2  手术方法  术中于左结肠动脉分支平面以上断离,清扫淋巴结,游离直肠时经筋膜间隙分离,避免损伤盆腔神经。肿瘤<2cm ,先充分扩肛后,从肿瘤上乙状结肠侧足够距离处内翻拖至肛门外,距肿瘤3cm或肛齿线1~2cm处,断离直肠端,端吻合再纳入肛内盆腔;肿瘤>3cm时,至直肠系膜远侧(肛提肌平面)断离直肠,再外翻直肠残端于肛门外,从肿瘤上乙状结肠侧足够距离处切断,将结肠封闭拖至肛门外与直肠端端吻合,再回纳入肛内盆腔。术中从肛门插入粗硅胶管,同时置细硅胶导管于吻合口近侧,固定于粗硅胶管处。盆腔内用43℃蒸馏水2000~4000ml反复冲洗保留20min,骶前放置引流管逐层关腹。 

    1.3  结果  52例患者均获手术成功,住院时间14~25天,无吻合瘘的发生。

    2  护理

    2.1  心理护理  护理人员对患者实施心理护理:(1)解释直肠癌的病因和临床表现;(2)解释低位直肠癌全系膜直肠拖出吻合术创伤小、出血少、保肛率高、胃肠功能和肛门功能恢复快、性功能和排尿功能良好;(3)介绍手术成功的病例,请术后痊愈的患者现身说法,以增强患者的安全感、信任感和治疗信心;(4)寻求支持系统,尤其是患者亲友的情感支持和经济支持。通过以上护理措施,52例患者焦虑、恐惧明显减轻,能积极配合手术。

    2.2  肠道准备  充分的肠道准备是确保手成功的重要条件,本组52例术前3天进流质少渣饮食,口服缓泻剂潘泻叶,同时口服甲硝唑0.4g,每日3次,以抑制肠道内细菌,并补充维生素K。术前一日10:00给予20%甘露醇250ml加5%葡萄糖氯化钠750ml于0.5h内口服完。中午开始禁食水,根据医嘱,静脉补液补充电解质。若大便有渣或仍未清亮于13:00再服1次,方法同前。顺行灌肠适用于胃肠通道无梗阻、心肺功能正常的患者,其优点为服用方便、灌肠彻底,可防止逆行灌肠使肿瘤细胞向近端肠管扩散或种植转移。

    2.3  全面提高患者的营养状况  外科住院患者中约50%存在不同程度的营养不良[1]。通常表现为蛋白质和热量摄入均不足,而营养不良越严重,手术合并症及死亡率越高。低位直肠癌患者由于大便时困难痛苦,进食量不自觉减少,加上疾病的消耗,营养不良尤为严重。我国常用标准体重公式为:男性标准体重(kg)=身高-105(cm),女性标准体重(kg)=身高-105-2.5(cm)[1]。在1年内体重下降10%以上或近3个月内下降5%以上,提示营养不良[1],52例患者中,体重低于标准体重有32例,3个月内体重下降10%的有40例。因此要积极改善患者的营养状况,术前鼓励患者进食高热量、高营养、无渣、流质饮食,如纤维素等,术后根据患者的经济状况静脉输入氨基酸、脂肪乳、血浆、白蛋白或进行肠外营养。

    2.4  吻合口瘘的观察及预防  术后吻合口瘘多发生在7天左右[2]。密切观察有无发热、腹痛及盆腔引流液的性状(有无粪样)。预防措施如下;

    (1)引流管的护理:术后置有直肠引流管(粗硅胶管)、细硅胶管、骶前引流管、胃管、尿管。妥善固定各种引流管,保持其引流通畅,防止其折叠、扭曲、受压、堵塞,记录引流量及引流液的性质。①经细硅胶管滴入甲硝唑液100ml,q12h,20滴/min,3~5天。本组25例滴注3天,15例滴注4天,12例滴注5天。②直肠引流管(即粗的硅胶管)放置的目的是降低肠腔内压力,引流经细硅胶管滴入的甲硝唑液、肠液、大便。还可保持肛管周围皮肤清洁干燥。杨梅等报告肛周皮肤经常处于潮湿状态,易导致肛周皮肤损害、红肿、糜烂和溃疡[3]。直肠引流管一般于停止滴入甲硝唑液的第二天拔出,本组25例4天拔出,15例5天拔出,12例6天拔出。③术后放置骶前引流管的目的是彻底引流出盆腔内积血、积液,预防吻合口瘘[4],所接负压引流袋不宜超过切口平面高度,如需抬高,应先夹闭引流管,并更换负压引流袋,以防引流液逆流入体内而引发感染。术后24h引流管有约10~50ml淡红色血性分泌物流出,以后量逐渐减少,如短期内出现引流液过多且为新鲜血液,提示可能有内出血并及时通知医师处理。4~5天一般为少量淡黄色分泌物,如颜色转为浑浊脓性,并含有粪便。则提示发生吻合口瘘。待直肠引流管拔出后,观察1~2天,即可拔出,本组26例7天拔管,16例8天拔管,10例9天拔管,无1例吻合口瘘的发生。④胃肠管在肠蠕动恢复后,即可拔出,一般3~4天。⑤留置尿管期间,保持尿管引流通畅,定时夹闭尿管白天每2h放尿1次,夜间每3h放尿1次,每天用洗必泰做尿道口护2次,一般7~10天拔出尿管。

    (2)术后禁食3~4天拔胃管后少量饮水,观察无不适,再进流汁饮食,逐渐过渡到软食、普食。宜选用高蛋白、高碳水化合物、高维生素、易消化少渣饮食,少量多餐,避免进食油炸及辛辣食物,忌暴饮暴食,禁烟酒。以保持大便软而成形。防止过干或过稀。正确饮食能有效的控制大便次数,预防吻合口瘘的发生。

    (3)直肠引流管拔出后,充分扩肛,常规达4指,每天1次,以减轻术后肛门括约肌痉挛及肛管张力,能有效降低肠腔内压力,有利于吻合口的愈合。

    (4)术后7~10天禁止灌肠,防止吻合口水肿张力增加。

    (5)术后7天内避免取端坐位或长时间下蹲位。以免增加腹压和吻合口的张力。

    (6)术后抗生素要足量有效,联合应用,预防炎症、水肿。

    (7)术后1~3个月内禁止参加重体力劳动,负重应小于10kg,避免增加腹压的动作[5],如用力咳嗽、打喷嚏或用力大便等。

    吻口合瘘一旦发生,会加重病员的身、心及经济负担,影响医院的社会效益,因此重在预防。通过精心的护理,充分的肠道准备,改善患者的营养状况,合理使用抗生素,保持各种引流效能,采取有效的预防措施,本文52例患者无1例吻合口瘘的发生。

【参考文献】
  1 郭桂芳,姚兰.外科护理学.北京:北京医科大学出版社,2000,23-27.

2 张春成.低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的防治及护理.护理研究,2004,18(2):317.

3 杨梅,恒灵芝,夏卫红,等.低位直肠癌根治性切除套入式结肠直肠黏膜吻合术的护理.中华护理杂志,2003,38(12):937-939.

4 雷建,黄烔强.超低位直肠癌保肛手术疗效评价.中华实用医药杂志,2003,3(9):778-779.

5 宰守峰.直肠癌前切除术后吻合漏防治体会.中国肛肠病杂志,2002,22(2):27.


作者单位:635000 四川达州,达州市中心医院外四科

作者: 黄宁静,李小兵 2008-6-30
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