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【摘要】 目的 分析适形调强（intensity modulated radiation therapy,IMRT）在初治鼻咽癌应用的近期疗效。方法 自2004年10月～2006年3月，选择40例鼻咽癌患者利用TOPSLANE DMLC IMRT系统，患者仰卧位，采用热可塑面膜固定头颈肩部。行颅底骨至锁骨下区层厚3mm CT扫描；将图像通过光盘传输到3DTPS三维重建，勾画出病灶及重要功能器官的轮廓。由医生勾划靶区：肿瘤靶区（GTV）为临床检查、CT、MRI及PET CT等影像检查发现的肿瘤病灶，包括原发肿瘤、咽旁和颈部的转移淋巴结，考虑摆位误差外放3mm；临床靶区（CTV）包括鼻咽各壁、咽后及咽侧间隙、颅底、下组筛窦、翼腭窝、后1/3鼻腔和上颌窦及颈深淋巴结，计划靶区（PTV）按照CTV自动外放5mm（后界3mm）。计划设计：每周5次，共30～32次，GTVDT=2.2Gy/次，总DT=68～72Gy。危及器官限制剂量采用文献参考值［1］。采用静态或动态IMRT技术，采用全程局部补量适形调强放射治疗。结果 1年总生存率分别为100.0%，放疗结束后3个月Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级口干反应分别为14例（占35%）、24例（占60%）和2例（占5%）。结论 调强放疗技术能对初治鼻咽癌的各靶区达到很好的剂量分布，达到较高局部控制率，并降低了周围危及器官剂量和急性治疗反应，远期结果需进一步观察。
【关键词】 鼻咽癌；适形调强；放射治疗
鼻咽癌是我国发病率较高的恶性肿瘤之一，放射治疗是其主要治疗手段。IMRT的出现和发展，使鼻咽癌的放射治疗技术得到巨大的进步。我科于2004年10月开始使用适形调强放射治疗技术治疗鼻咽癌，现将初步治疗结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年10月～2006年3月共收治经鼻咽部病理学确诊初次接受治疗的鼻咽癌患者40例。其中男28例，女12例；年龄24～69岁，中位年龄47岁。病理类型为低分化鳞癌37例，中高分化鳞癌3例。Ⅰ期5例，Ⅱ期12例，Ⅲ期23例。
1.2 放射治疗 所有病例均采用全程IMRT根治性放射治疗。患者仰卧位,采用热可塑面膜固定头颈肩部。行颅底骨至锁骨下区层厚3mm CT扫描；将图像通过光盘传输到3DTPS三维重建，勾画出病灶及重要功能器官的轮廓。由医生勾划靶区：肿瘤靶区（GTV）为临床检查、CT、MRI及PET CT等影像检查发现的肿瘤病灶，包括原发肿瘤、咽旁和颈部的转移淋巴结，考虑摆位误差外放3mm；临床靶区（CTV）包括鼻咽各壁、咽后及咽侧间隙、颅底、下组筛窦、翼腭窝、后1/3鼻腔和上颌窦及颈深淋巴结，计划靶区（PTV）按照CTV自动外放5mm（后界3mm）。计划设计：每周5次，共30～32次，GTVDT=2.2Gy/次，总DT=68～72Gy。腮腺30%的体积小于处方剂量的1/3，其他危及器官限制剂量均低于文献参考值［1］。采用静态或动态IMRT技术，SIMENS Primus直线加速器6MVX线7～9个方向均匀或非均匀角度照射，剂量率2Gy/min，医师勾画好靶区和正常器官，设定处方剂量和要害器官剂量限定后，物理师在计划系统根据要求进行7～9个野共面逆向治疗计划设计，并根据计划系统算出的结果进行优化。优化后子野数控制在35～55之间。处方剂量是指至少包绕95%的PTV体积的剂量。治疗计划的评价包括对剂量体积直方图（DVH）的评价和各断面的等剂量线分布的评价。评价靶区涵盖度和剂量均一性的指标：PTV接受>110%的处方剂量的体积应<20%；PTV接受<90%的处方剂量的体积应<5%；治疗前所有病例均采取点验证方式进行IMRT剂量验证［2］。患者治疗剂量达50Gy后，缩野局部补量达治疗总剂量。
1.3 唾液腺分泌功能检测 放疗结束后3个月，所有病例均按RTOG急性放射损伤分级标准进行口干程度评估。
2 结果
2.1 近期疗效 治疗结束后3个月行CT扫描评价鼻咽原发灶和颈部转移灶肿瘤消退及缩小情况。按实体瘤疗效评估标准，CR 34例，PR 4例，NC 2例，肿瘤1年局部控制率为100%。
2.2 生存率 鼻咽癌适形调强放疗后1年为100.0%。1例患者治疗后第18个月死于全身转移。
2.3 对唾液腺分泌功能的影响 目前唾液腺功能受损的临床主要评价方法是患者的主观感受。调强放疗结束后3个月Ⅰ级口干反应为35%，Ⅱ级口干反应为60%，Ⅲ级口干反应为5%。
3 讨论
适形调强放射治疗可以使高剂量区剂量分布的形状在三维方向上与靶区的形状一致,通过调整照射野的剂量输出强度分布，使靶区内各点剂量均匀一致。与常规放射治疗相比，可明显提高靶区的覆盖，而将腮腺等重要器官的剂量限制在耐受水平。鼻咽癌是调强放射治疗最理想的适应证之一，能最大程度发挥其技术上的优势。赵充等［1］报道139例鼻咽癌（Ⅰ、Ⅱ期28.1%，Ⅲ、Ⅳ期71.9%）调强放射治疗后，3年无转移生存率为81%，总生存率为87%。鼻咽癌首选治疗为放疗，靶区大且极不规则，周围重要器官多且密集，常规照射方式的高剂量区很难与靶区一致，致使腮腺、颞颌关节、部分颞叶和口咽部等正常组织器官的照射剂量较高，对患者长期生存质量造成明显影响。IMRT治疗的最大优势在于降低靶区周围正常组织的受照剂量，尤其是腮腺、脑干、脊髓等器官。这比同期常规或3DCRT治疗患者的反应明显减低。 袁智勇等［3］报道76例患者从初步结果来看，IMRT治疗的有效性是肯定的，2年局部控制率达95%。李光等［4］报道鼻咽癌调强放疗后1年和2年总生存率分别为100.0%和98.3%。
IMRT是采用现代精确放疗技术，因此临床靶区确定是决定患者能否从精确放疗技术中获益的最重要问题之一。而单次治疗时间延长导致亚致死损伤在治疗期间修复对剂量效应的减低所带来的放射生物学问题。子野数增加、叶片散射等因素造成全身其他部位受照剂量上升，这是IMRT需要解决的问题。在IMRT治疗中笔者不主张设计更多的子野以35～55个为宜，以缩短单次治疗时间，减少全身低剂量辐射所带来的损伤。
适形调强放射治疗鼻咽癌剂量分布合理，急性毒性反应轻，肿瘤局部控制满意，是理想的鼻咽癌放射治疗技术。远期疗效和后遗症仍需继续进一步观察。
【参考文献】
1 赵充，卢泰祥，韩非，等.139例鼻咽癌调强放射治疗的临床研究.中华放射肿瘤学杂志，2006，5（1）：1-6.
2 邓小武，黄劭敏，钟宁山，等.调强放疗的物理剂量验证.癌症，2001，20(10)：1092-1094.
3 袁智勇，高黎，徐国镇，等. 初治鼻咽癌调强放疗的初步结果.中华放射肿瘤学杂志，2006，15（4）：237-242.
4 李光，勾宏图，夏兵，等. 59例鼻咽癌调强放射治疗的临床疗效分析.中国医科大学学报，2006，35（3）：326-327.
作者单位：271000 山东泰安，泰安市中心医院放疗中心