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【摘要】 本文通过介绍上颌磨牙近中颊根第二根管的出现率、定位、进入的影响因素及其治疗，为上颌磨牙的有效治疗提供参考。
【关键词】 上颌磨牙 近中颊根第二根管
【Abstract】This paper illustrated the incidence,location,factors and treatment of second mesiobuccal canal of maxillary molar,so may be a reference for treatment of maxillary molar.
【Key words】maxillary molar; second mesiobuccal canal
上颌第一、二磨牙担负主要的咀嚼功能，是牙髓根尖周病的高发牙位，常需要进行根管治疗以保存患牙。但由于上颌磨牙近中颊根(mesiobuccal root,MBR) 根管结构的复杂性，其成为根管治疗失败率最高的牙位。研究表明MBR常有主根管(main mesiobuccal canal,MB)和第二根管(second mesiobuccal canal,MB2)同时存在，甚至偶有第三根管(third mesiobuccal canal,MB3)出现，并且MB2的遗漏是上颌磨牙根管治疗失败的主要原因之一［1,2］。随着对MB2研究的深入和根管治疗新技术、新设备的运用，上颌磨牙的治愈率也不断提高。本文就近年来MB2的相关研究作一综述，希望对临床医师发现和治疗MB2有所帮助。
1MB2的出现率
有的学者认为形成MB2的原因应该从MBR的形态发生来分析，起初MBR的横截面似肾形，随着继发性牙本质的沉积，两极间峡部变得越来越窄甚至闭锁，从而形成两个根管。James［3］提出了“豆形”根管系统的发育模式，即根管的发育初期受限于牙根的外部形状，发育过程中若MB和MB2间的峡部关闭，形成较粗的MB和较细的MB2；若1个或多个管腔的融合，则只有1个根管，有些离体牙在峡部关闭前就被拔除了。1969年Weine［4］ 首先报道了上颌第一磨牙MBR存在两个根管，此后的研究表明MB2的出现率受研究人群、实验方法、操作技术及评价标准的影响，在离体牙为51.5%～95.2%，在人体的研究则为18.6%～77.2%［5］；采用牙科手术显微镜(dental operating microscope,DOM)后，上颌第一磨牙MB2的出现率提高到71.2%［6］。研究表明MB2的出现率可能与年龄、性别等因素有关，Fogel［6］发现老年人MBR单根管的几率大于年轻人，女性MBR单根管的几率大于男性，男、女有2个根管的平均年龄分别为46.32岁和39.78岁，他提出年龄和性别可以作为预测根管类型的重要因素，而Gille［7］研究结果显示上颌第二磨牙MB2的出现率与患者年龄之间并没有显著关系，因为牙本质的增龄性变化可以使根管和根管口变得非常细小，但很少导致根管完全闭锁。
2MB2的定位
Kulild ［3］ 1990年提出MB2根管口定位的方法：（1）用标准法和手动器械定位所有的根管位置；（2）在慢球钻帮助下更加仔细的定位；（3）在去除冠部的牙体组织后，在水平方向以1mm的增量逐层截去，用DOM仔细寻找第二根管，他的方法为后来的研究者们提供了良好的参考。
2.1偏移角度投照X线偏移投照对于确定遗漏根管的存在和位置有很大帮助，Slowey［8］指出如果1个牙根中只1个根管，那么不论采取什么偏移角度投照，根管影像都应位于牙根中央。同样偏移投照则具有将双根管分开的能力，对确诊MB2存在重大意义［9］。
2.2改良开髓洞形将开髓洞形从传统的三角形改良为斜方形，可以改善髓室底的视野，有利于去除近中壁牙本质悬突，将MB2根管口暴露［10］。Weller ［11］的研究也表明，改进上颌第一磨牙常规的面开髓洞形，由三角形改为斜向近中的菱形，有助于查找MB2。
2.3参照邻近根管寻找根管口时，若MB的根管口呈现“长线形”或其管口较偏颊侧时即应注意寻找MB2。Stropko［12］得出MB2根管口多位于MB-P根管口连线的近中，寻找MB2时可以先清理和成形MB，并观察来自MB深部的分支“线状结构”，用低速手机或合适的超声器械在“线状结构”处开槽。Gorduysus［13］认为MB2根管口与其他根管口间的关系无规律可循，MB2与MB根管口间的距离大约1.81mm，并且50%的上颌磨牙MB2根管口距MB-P根管口连线0.5mm或位于该连线上，MB2的走形方向多有规律的弯曲成一定角度，即冠端偏近中，根端又偏远中。Gilles［7］发现上颌第一、二磨牙的MB2根管口直径平均值分别为0.49mm和0.42mm，MB2与MB根管口偶尔会融合成一个较大的卵圆形根管口，直径的平均值为1.9mm。
2.4逐步接近法所谓“逐步接近法”［6］即用细小车针逐步磨除覆盖于MB2根管口的增生性牙本质，MB2根管口这种增生性牙本质是由于继发或被龋损、修复体刺激后形成的。Neaverth［14］也认为适当地磨除部分根管口周围的继发性牙本质沉积，甚至需深入根管口内3～4mm才能明确MB2根管口的位置。
2.5药物和设备的使用使用温热的2.6%次氯酸钠液冲洗，做“香槟发泡测试”，再用1%的甲基蓝进行髓腔染色，能够便利的定位根管口的位置［12］。Buhrley等［15］证明了使用放大设备能有效地提高MB2的检出率，而显微镜组和牙科放大镜组之间差异没有显著性。近年来，出现了各种新型超声器械用于寻找治疗细小钙化根管，如Spartan超声装置和相应的探查尖(Ruddle CPR)，在寻找MB2根管过程中不仅可以提高钻磨效率，还可减少过多的牙本质磨除 ［13］。
3影响进入MB2的因素
由于特殊的解剖结构、口腔环境局限以及视野欠佳等因素的影响, MB2的临床治疗变得比其他根管治疗困难，因此常被临床医生无意或有意遗漏。Ibarrola［16］系统的总结了MB2部分和完全无法扩通的因素：（1）近中壁牙本质悬突阻碍；（2）散在钙化和髓石；（3）2-1型根管中有碎屑和封闭剂堵塞；（4）无法治疗的1-2型根管；（5）扩挫过程中产生的腐质导致根管堵塞；（6）解剖变异狭窄和弯曲等；（7）折断器械。Kulild［3］认为上颌第一磨牙易发生近中龋，MB2根管周围区域由于受到来源于龋、近髓位置的修复体及渗漏等慢性刺激的作用，引起修复性牙本质的形成，有时覆盖了MB2根管口甚至沉积到根管口下。
4MB2的治疗传统观点
认为根管预备的目的在于“根管清理和成形”,而根管治疗的现代观点认为根管预备的目的在于“根管成形和清理”,也就是说根管预备首先是根管的成形［17］。Wolcott［1］报道了上颌磨牙MB2再次治疗的检出率高于初次治疗的检出率，说明了MB2未发现和未治疗会使根管治疗的长期效果受到影响。由此可见，根管的成形是多么的重要，目前学者多认同从根管口向根部扩通3～4mm即成功扩通MB2。
4.1了解根管形态上颌MBR可存在多种复杂的根管形态，通常2-2型根管比例较高，若治疗过程中该类MB2被遗漏，则对治疗预后的影响较大。许多研究结果显示亚洲人MB2根管的形态以2-1,2-2型居多［7］。但也存在MB2弯曲扭转，甚至有许多侧副根管相互交织，利用现有的手段对于这样的MB2进行根管治疗是不可能的［5］。
4.2逐步磨除法由于增生性牙本质覆盖MB2根管口，使冠部根管向髓腔中央弯曲，当将根管锉插入MB2根管时，因这个弯曲的存在，造成器械尖端与根管近中壁接触，阻止器械进入根管，如果要扩通MB2根管，需将MB2根管口上方1～3mm牙本质去除，消除这个弯曲［3,12］。
4.3新型设备使用自20世纪80年代后期和90年代早期，DOM被引入到牙髓病学治疗领域中，其增强的照明和放大效果使操作视野得到了改善，提高了对其治疗的可预测性［18］,尤其有助于寻找治疗临床上肉眼难以辨认的细小钙化根管［19］。最新研究表明，在DOM下有96%的牙齿可找到MB2根管口，但只有80%牙齿MB2能完全疏通，MB2临床治疗率也可达90%以上［13］。近年来为了避免球钻磨除牙本质过程中造成髓室壁及根管壁的穿孔，出现了各种新型超声器械用于寻找、疏通细小钙化根管，而使用上述器械在DOM下操作可使临床医师将猜测性操作变为直视下操作，明确了术者操作的方向性，对细小钙化根管的定位疏通起着不可替代的作用［13,20］。另外因为MB2根管常短于主根管，X线片上不易分辨，有必要在治疗中使用电根管测量仪。当然在考虑MB2的寻找和治疗重要性的同时，应注意MB2钙化的可能性，不要过分地进行MB2的寻找，以免造成根管侧穿和髓室底穿［13］。
4.4化学冲洗药物使用研究表明除去根裂和严重根尖周病变的患牙，如果能够做到彻底清除根管内坏死组织和碎屑，根管治疗可以100%成功［21］。由于MB2的特殊性，预备时易遗漏大范围的未清理区域，残留大量感染物质和不规则牙本质，影响根管充填质量而导致根管治疗失败，目前所用的各种机械预备方法，特别是机动预备技术，会形成根管内涂层，难以彻底清理整个根管系统，若在机械预备过程中配合使用化学冲洗药物，改进冲洗技术和方法，则可明显提高根管清理效果［22~24］。Stropko［12］指出95%乙醇有利清理和干燥根管，次氯酸钠液有发泡作用，17%的EDTA溶液能够清除细菌、清洁管壁，建议在定位和扩挫过程中灵活使用，因此在治疗MB2根管时使用超声器械润滑剂及鳌合剂是有效的。
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(编辑：齐永)
作者单位：010020 内蒙古呼和浩特，内蒙古医学院