呼吸道烧伤临床护理体会

【摘要】  　　目的 探索提高基层医院呼吸道烧伤护理质量的方法。方法 根据病情做好气管切开术前术后护理；适量使用抗生素；加强消化道以及静脉营养；做好呼吸道湿化以及排痰护理；加强心理疏导，调动患者战胜疾病的积极性。结果 63例轻、中度病人治愈出院。9例重度呼吸道烧伤病人出现合并症，死于呼吸衰竭。结论 对呼吸道烧伤患者应注重气管切开、排痰的护理及对患者的健康教育等病情好转有关键的作用。

【关键词】  呼吸道烧伤；护理

　　【Abstract】  Objective  Exploring the method of improving the quality of respiratory tract burn in the basic hospital.Methods  According to the state of illness,the nursing must be done during the bronchostomy with antibiotic appropriately.The nurition of alimentary canal and vein should be strengthened.Do keep the respiratory tract wetness and clean the phlegm.It′s better to talk to the patients usually and encourage then to defeat the disease.Results  The 63 gently and middle degree burn patients were healed,the 9 heavily degree burn patients appeared the complication,and had died in breathing exhaustion.Conclusion  The above methods is the important key.

    【Key words】  respiratory trract burn;nursing

    呼吸道烧伤的护理是基层医院外科护理的一个特殊类型，由于收治这类病人较少，护理人员缺少这方面护理的经验。笔者整理从2002～2005年共收治烧伤病人286例，其中合并或单纯呼吸道烧伤72例，占25.1％。现对其临床情况和护理体会报告如下，供基层医院同道们参考。

    1  临床资料

    轻度呼吸道烧伤42例，轻度呼吸道烧伤是指口、鼻、鼻咽部轻度烧伤。临床表现头、面、颈烧伤鼻毛烧焦，咳嗽、唾液增多、咽干、吞咽疼痛和困难，纤维内镜检查见鼻咽后壁黏膜发红、充血、水肿，附有碳黑颗粒和大量黏稠痰液，有时黏膜脱落，会厌及声带运动无障碍，声门开大6～7mm。轻度呼吸道烧伤一般不需要做气管切开术，只经过10～15天蒸汽吸入和口腔护理之后，全部治愈出院。

    中度呼吸道烧伤21例。中度呼吸道烧伤是指咽喉和气管烧伤。除上述症状外，尚有刺激性咳嗽，声音嘶哑，喉气管高调呼吸音，鼻翼扇动大量口鼻腔黏液，肺部听诊有干性啰音，纤维内镜检查见鼻咽腔黏膜明显充血、水肿，大量黏稠痰液，有时黏膜脱落，会厌及声带运动有障碍，声门开大4～5mm。中度呼吸道烧伤应在密切观察下随时准备气管切开术。经过15～30天气管切开护理后，大多数病例呼吸困难改善，21例中度呼吸道烧伤病人也全部治愈出院。

    重度呼吸道烧伤9例。重度呼吸道烧伤是指支气管及支气管以下的烧伤、严重累及小支气管和肺泡。除轻、中度呼吸道烧伤症状外临床表现如呼吸急促，呼吸频率40～60次/min，鼻翼煽动，甚至窒息，口鼻渗液多，肺部有明显干、湿啰音和哮鸣音，并有典型肺水肿症状。纤维内镜检查见鼻咽腔黏膜高度充血、水肿，有大片苍白或黄褐色斑块状损伤，会厌及声带运动有明显障碍，声门开大不足4mm。严重者并发心力衰竭，重度呼吸道烧伤应立即建立人工气道。有1例患者入院1h经抢救无效而死亡，其余8例入院后立即做气管切开，但切开后呼吸困难未见改善，经大量吸氧，不断吸痰，蒸汽吸入等措施，都未能解决呼吸困难，死于呼吸衰竭，合并败血症。由此可见重度呼吸道烧伤病人死亡率极高。

    肺部感染是呼吸道烧伤病人常见的并发症之一，因此呼吸道烧伤后，如何防治并发肺炎，是临床护理工作中的重要课题。

    2  发病机制

    本组中重度烧伤30例，见于大面积及颈部深度烧伤后合并吸入性损伤9例。吸入性损伤后，腺体分泌增多，汗毛运动和咳嗽反射受影响，黏膜水肿，支气管痉挛，痰液与脱落的坏死黏膜形成干痂，影响气道通畅，妨碍了气体交换，使肺功能受到损害，呼吸减弱而产生进行性缺氧及二氧化碳积聚，造成呼吸衰竭或呼吸困难窘迫综合征。

    3  诊断及治疗原则

    吸入性损伤病人的临床表现如下：（1）密闭环境受伤史，有烟雾吸入史；（2）面部深度烧伤，口腔咽峡黏膜烧伤；（3）气管内吸出烟灰痰，气管及支气管内膜脱落；（4）声音嘶哑，哮喘，听诊有干、湿啰音；（5）进行性呼吸困难；（6）没有特殊原因的意识丧失。有其中两项者都可作为诊断依据。

    本组病例部分做了气管切开术。气管切开术是解除呼吸道梗阻，改善气体交换的有效方法，进行氧疗及呼吸道湿化，全身使用抗生素和静脉营养，指导和帮助病人有效排痰、进行心里疏导，增强战胜疾病的信心等都是不可缺少的治疗措施。

    4  气管切开的护理要点

    （1）病人有呼吸道烧伤，出现声音嘶哑，咽痛，喉头喘鸣，紫绀等气管阻塞症状时，即配合医生做气管切开术。

    （2）严格控制输液速度，预防肺水肿。

    （3）烧伤早期出现水肿高峰是在伤后6～10h，48h后水肿收回，在这期间，呼吸道分泌增多，要勤抽吸，抽吸时动作要轻柔，防止损伤及出血。

    （4）管内坏死黏膜在3天～2周内脱落会阻塞气管，应该常保持呼吸道通畅及湿润，定期做蒸汽吸入或气溶合剂持续点滴入气管内（持续点滴配方是：生理盐水500ml加庆大霉素12万u，氟美松5～10mg，异丙肾上腺素10mg），每分钟不超过10滴，并经常吸痰，以达到湿化，易于使坏死组织脱落和排出。滴管每早由当班护士更换，必要时做气管冲洗，每次冲洗用液5ml左右。

    （5）预防肺部继发性感染，加强无菌操作，应备多条吸管，每次抽吸需用吸管1条，保持无菌。气管内套管每8h清洁煮沸消毒1次，吸管每班消毒。气管切开护理箱内放置消毒吸管、圆盆、钳、消毒瓶、生理盐水等，夜班负责每早消毒更换1次。注意套管系带松紧。气管切开之伤口敷料每早由夜班负责更换。

    （6）饮食时注意，可能因烧伤、水肿、会厌关闭不全而致食物误入气管，致吸入性肺部感染，必要时留置鼻胃管鼻饲饮食。

    （7）套管内套芯挂在床头，以备急需时之用。

    （8）插管之前要做塞气管试验,即持续塞管48h，如无呼吸困难等表现者方可插管。

    （9）插管后注意呼吸情况，准备气管切开包，如出现呼吸困难，及时报告医生紧急处理，同时保护切口，防止异物从伤口吸入气道内。

    （10）密切观察病人情况，详细书写护理记录，总结病情变化规律，为治疗提供依据。

    5  排痰护理

    吸入性损伤的患者，咳嗽反射减弱，口鼻腔黏膜及支气管内纤毛功能受损，呼吸道内分泌物增多，患者不能自行排痰，而肺部感染是呼吸道烧伤患者的最常见并发症，也是呼吸道烧伤患者致死的一个主要原因。排痰护理显得尤为重要。

    5.1  体位排痰法  有条件的医院可以使用翻身床，基层医院可以采用病人身体条件接受的方式通过翻身改变病人的体位，同时由上至下叩击背部，鼓励患者有效咳嗽，叩击时五指并拢，掌心空虚，每4h 1次，每次10～15min。

    5.2  湿化雾化排痰法  烧伤病房的温度一般保持在28～32℃，湿度20%～40%,由于保持体温以及体表伤口的需要，患者多需使用热风机或烤灯，而长时间吸入干燥的空气又会加重气管内分泌物的黏稠度，造成气道堵塞，导致肺部感染，湿化呼吸道局部环境可以有效地解决这一问题。

    （1）用盐水湿纱布2层盖在患者口鼻或气管切开外套管处，一般30min更换1次，有污染时根据情况随时更换。

    （2）未做气管切开患者，每小时气管内注入加抗生素的等渗生理盐水（生理盐水250ml加入庆大霉素8万u）3ml升，气管切开患者持续滴入每小时15～20ml。

    （3）雾化吸入法:每小时1次，每次15min（生理盐水20ml加入庆大霉素8万u）3ml，气管切开患者持续滴入每小时15～20ml）。

    5.3  吸痰  经过以上措施仍不能自行排痰的患者，需要吸痰帮助患者排出痰液。（1）吸痰前准备：选择合适的吸痰管，成人16～14号，气管插管者选择内径为气管内套管1/2或1/3比例的吸痰管。向患者讲清吸痰的重要性和必要性，取得合作。吸痰前向气管内注入一定量的无菌生理盐水。

    （2）吸痰：在心电监测、血氧饱和度检测下吸痰，每次吸痰不能超过15s，插入长度要深，达气管外套关的1/2左右，吸痰前后增加氧吸入浓度。

    6  呼吸道烧伤患者的健康教育

    呼吸道烧伤患者因为呼吸困难，呛咳等临床症状，患者容易出现恐惧不安、濒死感等负性心理因素，应正确指导病人掌握以下注意事项，取得主动合作，提高疗效，降低死亡率。

    （1）介绍病情以及病程的发展，解除病人的恐惧心理。

    （2）水肿严重时嘱病人尽量减少说话，同时密切观察病人的表现，捕捉病情变化的迹象，预防并发症的发生。

    （3）进食应遵照高热量、高蛋白质、高维生素、低刺激性的原则。鼻饲者注意少量多餐、由护理人员喂食，注意各种管道的固定。

    （4）取半坐卧位，及时清除口鼻腔分泌物，出现声嘶加重、阻塞感、喉头喘鸣音等立即报告医生处理。

    7  体会

    （1）坚持执行责任护理，加强护理责任心。进一步研究基础理论，结合临床，提高重度呼吸道烧伤护理质量。

    （2）严格遵守无菌操作原则、遵守各项操作规程，预防肺部并发症。

    （3）正确的气管内吸引是中、重度呼吸道烧伤患者护理中的一个重要措施。要注意选择柔软、光滑的导管。吸引时间不要过长，每次一般不要超过20s，必要时休息片刻重新抽吸。抽吸时先控紧导管，使其内无负压，插入气管隆突处再松开，以便刺激病员咳嗽，然后边吸边向外移，并轻轻旋转以免损伤气管黏膜。

    （4）保持患者呼吸道湿润，使气管内分泌物稀释，便于吸出，预防肺部感染。

    （5）鼓励患者咳嗽排痰及深呼吸，帮助翻身、擦背等。

    （6）及早处理创面及化脓性病灶，合理使用抗生素，增加营养，加强机体抗病能力。

    （7）了解病人的心理状态，鼓励病人树立战胜疾病的信心。

【参考文献】
  1 徐蓉. 烧伤并发呼吸道吸入性损伤的救治护理.齐齐哈尔医学院学报，2006，27（13）：1645.

2 崔淑芹, 褚兰芹. 气管切开术在吸入性损伤中的应用.菏泽医学专科学校学报，2006，（2）：54－56.

3 程勇, 黄晓元, 张明华,等.176例气管吸入性损伤气管切开治疗的分析.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2006，（1）：52.

（编辑：余 强）

作者单位：710072 陕西西安，西北工业大学医院