点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨小骨窗直视下清除高血压脑出血超早期手术的可行性及优点。方法 回顾性分析经小骨窗直视下清除高血压脑出血27例的手术治疗。结果 术后6个月ADL评分Ⅰ级7例，Ⅱ级4例，Ⅲ级5例，Ⅳ级4例，植物生存4例，死亡3例。其中超早期手术恢复良好占75%，7h以后手术恢复良好占36.4%。结论 小骨窗血肿清除治疗高血压性脑出血手术创伤小，能直视下较彻底地清除血肿，迅速降低脑内压，是治疗高血压性脑出血的好方法，加上超早期手术，效果更佳。
【关键词】 高血压性脑出血； 手术；血肿
自从2001年以来，我院采取了小骨窗直视下行高血压性脑出血血肿清除术，效果满意，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组27例，男15例，女12例；年龄47～83岁，平均56.7岁。均有高血压病史4～23年。
1.2 临床表现 入院时GCS 4～8分为8例，9～11分12例，12～14分为7例；头痛呕吐21例，偏瘫24例，一侧Babinski′征阳性 2 例，双侧阳性Babinski′征3 例，一侧瞳孔散大4例，双侧瞳孔散大2例。
1.3 影像学检查 CT提示血肿位于基底节区16例，丘脑5例，皮层6例，合并破入脑室7例。血肿量35～94ml。
1.4 手术方法及术后处理 破入脑室者，先行脑室前角穿刺外引流。按CT定位，在血肿的最大层面避开功能区和血管，4～5cm,小骨窗直径为3～4cm距血肿位置相对最近用脑针穿刺，证实出血部位，还可放出液性血肿部分，沿着穿刺方向，切开皮层2～3cm进入血肿腔内，用脑棉垫保护好皮层创口周围，从血肿中心开始吸血肿，操作轻柔，不要吸入脑组织，以免造成脑组织新的损伤和新的出血。一般清除血肿70%～80%即可，保留血肿周围薄层血肿，血肿底部和血肿壁不宜强行清除电凝，用明胶海绵压迫渗血处，对活动性出血用双极电凝止血，观察无新的出血后，血肿腔放置引流管，外接闭式外引流装置，妥善止血，血肿放置引流管。术后注入尿激酶2万～3万u,夹管2～3h开放引流，观察2～5天，复查CT血肿引流干净后，拔管。本组都能清除血肿70%以上，术后残留血肿，经外引流管注入尿激酶术溶解引流后拔管，都收到很好的效果。术后血压过高或波动过大是导致再次出血的主要原因。术后控制好血压，防止血压过高再次出血，过低加重血管性脑水肿。一般收缩压≤160mmHg时，无须降压，在收缩压在160～200mmHg以上，可以根据实际情况进行温和的降压，血压在200mmHg以上，其血压要调节在基础血压下降20%～25%，速度要慢，尽可能平均动脉压低于130mmHg（术后6h内一般不能超过110mmHg），脑灌注压一般要大于70mmHg，舒张压最好低于90mmHg，高于90mmHg容易发生再次出血。
2 结果
术后6个月ADL评分Ⅰ级（完全恢复）7例，Ⅱ级（轻瘫、失语，但生活尚能自理）4例，Ⅲ级（偏瘫，需人帮助，扶拐可走）5例，Ⅳ级（重残，卧床，保持意识）4例，植物生存4例,死亡3例，死亡原因为术后再次严重出血及有严重的肺心病。其中超早期手术为16例，Ⅰ级5例，Ⅱ级3例，Ⅲ级4例，Ⅳ级2例，植物生存1例,死亡1例，恢复良好占75%；7h以后手术的11例，Ⅰ级为2例，Ⅱ级为1例，Ⅲ级为1例，Ⅳ级为2例，植物生存3例,死亡为2例，恢复良好的占36.4%。
3 讨论
3.1 手术时机 近年来，对于高血压脑出血的手术时机，主张超早期即出血后6h内进行，其理论依据是根据高血压脑出血的病理变化过程而得到的。高血压性脑出血的病理基本变化包括两方面［1］ ：（1）血肿本身急剧膨胀引起脑疝和血肿形成过程中对周围组织产生切割、压迫引起局部微血管痉挛、梗阻；（2）血肿分解产物的损害，使血肿周围脑组织由近到远的发生水肿、坏死。经研究表明，高血压性脑出血发病20～30min后形成血肿，1～2h达高峰，6～7h逐渐停止，7h后血肿周围水肿，脑组织坏死，随时间增长而加重，12h达到中度水肿，24h达到重度水肿［2］，而且大部分的死亡病例都是在出血早期（即发病后7～24h）内死亡，如果能在超早期（发病后6～7h）内争取手术，解决颅内压高的问题，那么患者的原发性神经功能损害有可能逆转性恢复，颅内压急剧增高就能有效地控制，也就能有效地挽救病人生命和保护好神经功能。
因此,超早期，即在发病6～7h内及时手术，清除或引流血肿，降低颅内压，使受压迫而未破坏的脑组织复位，恢复受损神经元功能，中断或减轻继发性病理变化，这是成功抢救、减少神经功能后遗症、改善患者预后的关键［1］；减轻血肿对脑组织的压迫，打破出血后一系列继发改变所致的恶性循环，以提高治愈率及生存质量［2］。
手术时机［2］分为超早期手术（发病后6～7h内），早期手术（7～24h内）和延期（超过24h），以超早期手术效果最佳。本组超早期（发病6h内）手术16例，其恢复良好率达75%,发病7h后手术11例，其恢复良好率为33.3%。超早期的恢复良好率较高，而早期和延期后的恢复良好率较低。
3.2 手术方式 近年来，高血压性脑出血幕上≥30ml，幕下≥10ml，主张超早期或早期手术清除血肿减压，其手术方式有经皮锥颅血肿穿刺抽吸、钻颅穿刺置管尿激酶溶解引流、定向碎吸、经脑内镜血肿清除、骨瓣开颅、小骨窗直视下血肿清除。前三种未能在直视下清除血肿，而且在早期血肿因呈类固体形态，流动性差，加上引流管腔小，未能立即较好地进行减压，而骨瓣开颅清除血肿，手术范围大，出血多，创伤大，对脑组织过多的暴露和牵拉，术后脑水肿反应大，恢复慢。所以，笔者主张小骨窗直视下行血肿清除，其有弥补钻孔穿刺引流术和大骨瓣开颅血肿清除术的不足，是治疗高血压性脑出血的好手术方法，加上超早期手术，效果更佳。其优点如下：能够在直视下进行血肿清除，可清除70%以上血肿，马上缓解血肿对神经组织的压迫，有效降低颅内压，为受压迫的神经功能恢复创造有利条件，本组有9例能够清除血肿90%以上；能够在直视下进行有效的止血，本组术中，都发现有不同程度的活动性出血，经用双极电凝止血和用明胶海绵压迫，都得到很好的止血，能避免了锥颅或钻孔引流术中的出血又不能有效地止血的现象；该术式手术范围小，手术时间短，一般为1～2h，对脑组织的暴露、牵拉等骚扰、损伤范围小，故术后脑水肿反应小，防止血管等继发损伤，使神经功能恢复快［3,4］，术后恢复快良好。
总之，对于高血性脑出血的外科治疗，手术时机要抓紧在发病后6～7h内即超早期进行，手术方式以既能挽救病人的生命，又能在对脑组织损伤最小的基础上处理好原发病灶为原则，即手术范围要最大限度地小，手术时间最短，对机体各系统影响损伤最小，尽量减患者的手术打击，又能处理好原发病，使神经功能恢复到最佳状态。小骨窗直视下清除血肿，有弥补钻孔穿刺引流术和大骨瓣开颅血肿清除术的不足，是治疗高血压性脑出血的好手术方法，加上超早期手术，效果更佳。
【参考文献】
1 李国峰，阳小生，吴小兵.锁孔入路超早期显微手术治疗基底节区脑出血.中国临床神经外科杂志，2003，8（3）：164-165.
2 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,1998,686-687.
3 王忠诚.神经外科手术学.北京:科学出版社,2000,358-362.
4 李波,王毅军,杜斌.超早期小骨窗显微手术治疗高血压脑出血.中国临床神经外科杂志,2005,10（3）:218-219.
（编辑：邓 锋）
作者单位：545800 广西象州，象州县中医院外科