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【摘要】 目的 通过胃镜下小肠置管术对胃肠吻合术后吻合口梗阻病人及急性重症胰腺炎（ severe acute pancreatitis, SAP）病人实施肠内营养（EN），探讨胃镜下小肠置管术的技术难度性、安全性及治疗价值。方法 通过胃镜下小肠置管术的方法，选取胃肠吻合术后吻合口梗阻病人及重症急性胰腺炎（SAP）病人进行肠内营养，综合评价其置管成功率、预后、并发症的发生率和有效率。结果 108例病人经胃镜放置小肠营养管的总置管成功率100%,总有效率95.59%,并发症的发生率为0.93％。平均置管时间7～15min,平均12min,置管保留时间3～32天,置管后患者营养状况明显改善,无严重置管并发症。结论 胃镜下小肠置管术操作简便，技术难度不大,安全性高，并发症的发生率低；在肠内营养的临床应用中，是经济简便、安全有效的营养支持途径，是危重病人治疗的必要组成部分。
【关键词】 胃镜下;小肠置管术;肠内营养
近年来，肠内营养的研究和应用引起了人们的重视，我院从1998年开始通过胃镜下小肠置管术方法对胃肠吻合术后吻合口梗阻及SAP患者进行肠内营养，取得满意疗效,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择1998年1月～2007年8月胃肠吻合术后吻合口梗阻和SAP住院患者，共108例，男86例，女22例；年龄28～78岁，平均68岁。其中胃肠吻合术后吻合口梗阻患者93例，男75例，女18例;年龄36～82岁，平均70岁。术前诊断胃癌71例，胃平滑肌瘤5例，胃肉瘤6例，十二指肠球部溃疡5例，十二指肠癌2例，胰头癌4例。行Billroth 1式吻合22例（23.66%），Billroth 2式吻合28例（30.12%），Roux-Y式吻合40例（43.01%），全胃切除食管空肠吻合3例（3.23%）。SAP患者15例，男10例，女5例;年龄40～76岁，平均61岁，所有病例均符合1996 年中华医学会外科学会胰腺学组提出的诊断及分级标准。所有病例均经胃镜下小肠置管术进行肠内营养。
1.2 方法
1.2.1 主要仪器设备 Olympus GIF-Q 240、GIF-Q30胃镜、鳄鱼钳、防滑导丝、硅胶或塑料小肠营养管（120～160cm，前端剪2～3个侧孔）或Flocare鼻肠营养管（直径0.33cm,长120cm）、吸痰管、压舌板及手电筒等用品、心电监护仪及血压计。
1.2.2 操作方法
1.2.2.1 胃镜下小肠置管术 术前准备同胃镜检查常规术前准备，术前用1%地卡因喷雾咽部3次,胃镜经口腔依次插入咽喉部、食管、胃及十二指肠降段的远端。常规操作胃镜进入胃腔，仔细观察胃黏膜情况，循腔进镜寻找胃肠吻合口，并观察其形态、大小及肿胀程度。若未见吻合口，则可依据放射状黏膜集中点处判断其位置。将导丝（导丝前端软、具弹性）由内镜活检孔缓慢插入至狭窄或梗阻远端以下20～30cm 处，置导丝过程中应适当旋转胃镜或调节旋钮使导丝易于通过狭窄或梗阻段，然后边送导丝边退出内镜，将小肠营养管沿导丝缓慢送下，逐渐退出导丝，同时向里送管，营养管插入深度胃肠吻合术后吻合口梗阻患者以超过吻合口20～30cm为宜。在SAP患者将其送至Trize韧带以下20～40cm。一般置入的长度为80～90cm,将小肠营养管自鼻腔内导出，剪去多余部分，固定于耳前。注射器抽吸无胆汁流出，证实在小肠内，用无菌纱布包裹营养管外口。必要时置管后立即腹透或腹平片以确定位置，导管头端过韧带者即为置管成功。如有疑问，可通过导管注射泛影葡胺以确定是否在小肠内。
1.2.2.2 观察置管成功率 以每一病人作为一操作单元，观察统计1次操作置管成功百分率、2次及2次以上操作置管成功百分率、总置管成功率。记录每例次成功置管所需时间，统计平均置管时间。
1.2.2.3 置管并发症的观察 观察安置营养管过程中有无腹痛、消化道出血、穿孔、误插入气管等置管并发症出现。胰腺炎患者置管后测定3h、24h血淀粉酶。
1.2.2.4 内镜操作对病人心肺等功能的影响 在心电监护仪监护下，观察患者术前、术中及术后3h心率、呼吸、血压、心电图及血氧饱和度的改变。
1.2.3 肠内营养 营养管要保持清洁通畅一般采用推注或滴注，营养液温度在35～40℃，推注每次200～300ml，每3～4h 1次，每口总量2000～3000 ml,入量由少至多逐渐增加。可应用复方营养要素、牛奶、米汁、鸡汁、肉汤、菜汤、果汁等高营养饮食，注意防止管道堵塞。
2 结果
93例胃肠吻合术后吻合口梗阻患者经胃镜放置小肠营养管的置管1次置管成功88例（94.62%），第二次操作成功5例（5.38%），总置管成功率100%,平均置管时间8～16min,平均12.5min,置管保留时间3～25天,93例患者予以成功置管91例，术后穿孔1例，无效1例,置管后均给予管饲治疗，18例当天即出现排气、排便，呕吐停止，腹胀缓解；68例1周内梗阻症状缓解；5例10天内缓解；2例无效而行手术治疗。患者水电解质紊乱、低蛋白血症同时得到纠正，营养状况明显改善。62例胃镜复查时观察，吻合口炎症水肿已消退，直径>1.5cm，总有效率97.85％。
15例SAP患者入院后均按急性胰腺炎处理原则常规予以禁食、禁水、胃肠减压、抑酸、抑制胰酶分泌、抗感染和对症治疗等，并予以营养支持治疗。5～7天后，腹胀减轻或消退，在胃镜引导下均成功置入小肠营养管，1次置管成功率100%，平均置管时间6～12min,平均10min。无1例出现营养管滑脱。置管保留时间6～32天,置管后患者营养状况明显改善,无严重置管并发症，痊愈14例,死亡1 例，住院天数16～32天,平均26天，无胰腺脓肿并发症,总有效率93.33%。
108例病人经胃镜小肠营养管治疗术,1次置管成功率95.37%（103/108）,总置管成功率100%,总有效率95.59%,平均置管时间7～15min,平均12min,置管保留时间3～32天,并发症的发生率为0.93％。
3 讨论
胃肠吻合术后梗阻患者和急性重症胰腺炎（SAP）的共同特征是都需要肠道营养支持。胃肠吻合术后的常见并发症绝大部分是水肿导致的吻合口假性梗阻，内镜下表现为吻合口黏膜广泛出血及渗出，严重时溃疡形成，残胃变形及蠕动消失。重度吻合口水肿，往往影响肠道吸收，导致水电解质紊乱、低蛋白血症，并加重吻合口症状，形成恶性循环。急性重症胰腺炎（SAP）是一种非常凶险的疾病，可引起重要脏器功能衰竭和局部并发症，病程较长，病死率高达27%～45%。由于重症胰腺炎处于高分解代谢状态，患者伴有不同程度的营养不良和免疫功能的下降。如果采用长期的完全肠外营养容易引起肠黏膜萎缩，屏障功能受损及肠细菌易位，继而导致机体免疫功能下降，继发胰腺及胰周组织感染。
近年来，肠内营养的研究和应用引起了人们的重视，肠内营养是经口摄入或经鼻胃管或经胃肠管滴入肠内营养要素饮食，以提供各种必需的营养素来满足患者的代谢需要。其优点在于:费用低廉，使用安全方便，管理简单，容易监护;更重要的是肠内营养符合生理，营养物利用较好，有利于保持肠道的结构和功能的完整性，防止长期肠外营养所致的肠道黏膜萎缩和胆囊排空障碍，有利于提高机体的免疫力，改善疾病转归。
目前对肠内营养也提出了几种不同的方式，如经鼻胃管途径、经鼻空肠置管、经胃/空肠造口等，但成功率报道不一。胃镜下小肠置管术进行肠内营养方法简单、易行，且因胃的容量较大，对营养液的渗透压不敏感，并可采用分次滴注肠内营养液的方法，应用的营养液的范围较宽，要素饮食、匀浆膳、混合奶等均可使用，由于胃酸的杀菌作用，使感染性并发症的发生率低。因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使反流与误吸的发生率降低。此方法对病人打击小，尤其适合需要给予肠内营养的危重病人，既减少了手术创伤，又提供了肠道喂养的最佳途径。
本文结果显示，胃肠吻合术后吻合口梗阻病人予以胃镜下小肠置管术配以合理的肠内营养治疗，避免了含过敏原的食物刺激吻合口，促进水肿的消退；能够维持肠道黏膜的完整性，减低其通透性，减少肠道内细菌和毒素的移位，从而减少并发症；可以增加肠道血液灌注和供氧、维持肠黏膜结构完整、促进肠道吸收、改善肠道运动、保护肠黏膜屏障、减少肠道细菌和毒素易位、代谢调理等。因此，胃镜下小肠置管术是一种简便、安全、有效、经济的临床肠内营养支持方法。
本研究还表明，对于急性重症胰腺炎患者采用将鼻肠管置于Treitz韧带下方30cm的空肠内使营养液不经过胃、十二指肠和空肠上段,故不会引起促胰液素和胆囊收缩素的分泌,因而避免了胰液及胰酶的分泌,减轻了胰腺负担,此法较符合胰腺炎治疗的生理要求。研究显示EN 能明显改善患者营养状态,因此适时EN支持SAP不仅能促进愈合,而且能增强免疫功能,减少并发症发生,同时还能明显缩短住院时间,减少医疗费用。所以,在临床上推广早期EN对于SAP的治疗有其明显的优越性和必要性。
胃镜下小肠置管术具有简单快捷、置管时间短、成功率高的特点。本研究108例病人经胃镜小肠营养管治疗术,1次置管成功率95.37%（103/108）,总置管成功率100%,总有效率95.59%,平均置管时间7～15min,平均12min,置管保留时间3～32天,并发症的发生率为0.93％。2次操作者5例，其中3例营养管在胃腔内结袢成圈，原因可能是导丝经内镜活检孔道插入十二指肠远端时，导丝的头端碰到肠壁后折返指向胃腔，营养管沿导丝插入十二指肠后再沿着折返的导丝进入胃腔。108例胃镜下小肠置管术中有1例发生穿孔，其并发症发生率约为0.93%,这表明胃镜下小肠置管术虽较安全，但仍然具有一定的风险，对于经胃镜下小肠置管术的病人，应加强心电监护、术后密切观察患者病情变化，做好抢救措施及做好解释工作，尽可能地将可能发生的意外降至最低。本组研究中此操作无严重置管并发症发生，安全性较高，病人耐受性好。全部患者置管后均没有呕吐、消化道出血及误入气管等并发症。术后部分病人出现咽喉部不适，但均可忍受。心电监护结果与术前相比较，胃镜下小肠置管术在操作过程中及术后对病人心肺功能无明显影响。
总之，胃镜下小肠置管术操作简便快捷且安全，所需器械少、费用低且并发症少，患者耐受性好，易于接受，为临床施行肠内营养提供了一条新途径，可在各级医院推广应用。
【参考文献】
1 伍晓汀.重症急性胰腺炎病人营养支持的特点.外科理论与实践，2004，9（5）：367-370.
2 瞿洪平,汤耀卿.重症急性胰腺炎的早期肠内营养支持.中国实用外科杂志,2003,23（9）:522.
3 张克俭,王远新,王晓娣,等.经胃镜快速放置空肠营养管.中华消化内镜杂志,2002,19（1）:53.
4 中华医学外科学会胰腺外科学组. 急性胰腺炎的临床诊断及分级标准（1996年第二次方案）.中华外科杂志,1997,35（12）: 773-775.
作者单位：266011 山东青岛，青岛大学医学院附属青岛市市立医院消化科