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【关键词】 糖尿病
1 糖尿病胆石与胆道感染
1.1 概述 大量报道显示糖尿病胆石症发病率高于一般人群。Ruhl等发现糖尿病病人胆囊结石发生率是非糖尿病病人的2倍，另外胆石症的发生还与性别、年龄、肥胖和种族等有关；但也有报道称糖尿病与胆石症无明显关联。
1.2 发病机制
1.2.1 胆汁中各种成分含量和比例失调 （1） 胆汁酸的含量变化:糖尿病患者胆汁内胆汁酸含量低，活性差，溶胆固醇能力下降，易析出胆固醇和胆盐结晶。（2）胆汁中磷脂与胆固醇比例失调:糖尿病胆汁中卵磷脂含量下降，在胆汁酸含量不足时，其溶解胆固醇能力差，水胆固醇含量增加，成为胆结石形成的有利条件。（3）色素和胆汁成核因子:糖尿病胆色素中游离型增加，其亲水性差，易与钙沉积，成为结石形成的核心，另外，胆汁内成核因子使增加的胆固醇和胆色素进一步粘聚成核，最终形成结石。
1.2.2 自主神经病变和激素分泌异常 由于糖尿病引起内脏神经病变，损伤迷走神经和交感神经，并引起CCK分泌神经变性，容易造成胆囊收缩不良。
1.2.3 血脂质异常 洪天配等发现糖尿病胆石症患者血TG、APOAI、CE等明显高于无胆石症患者，并存在胰岛素抵抗现象。
1.2.4 胆汁引流障碍和细菌异常增生 糖尿病患者常出现Oddis括约肌功能失调，胆汁排泄异常，细菌异常繁殖，容易导致胆囊结石形成和并发感染。
1.3 临床表现 结石分为有症状和无症状两种，有症状者常表现为右上腹不适，并发急性胆囊炎时，则出现右上腹疼痛，向右肩背部放射，并伴有恶心、呕吐等，一般无黄疸，当炎症波及胆总管或结石引起胆总管梗阻时，则出现寒战、高热和黄疸，甚至于发展为胆囊坏疽、穿孔或梗阻化脓性胆管炎，引起急性腹膜炎，发生感染性休克。
1.4 诊断与鉴别诊断 根据糖尿病史、典型胆石症临床表现和B超、CT等影像学检查，一般不难作出诊断，但当出现急腹症时，应注意排除以下几种可能：（1）急性心肌梗死：根据患者心血管病史，伴有心衰和呼吸困难表现，心电图和心肌酶谱发生改变可排除；（2）胃、十二指肠穿孔：有胃、十二指肠溃疡病史，起病迅速出现急腹症，腹部站立位平片可见膈下游离气体；（3）急性胰腺炎：血、尿淀粉酶升高，腹部CT有胰腺炎表现；（4）急性阑尾炎：患者右下腹压痛和反跳痛，B超可发现右下腹病变，有时异位阑尾需手术后才能确诊。
1.5 治疗
1.5.1 积极控制血糖，防止并发症 若糖尿病患者血糖控制不佳，抗感染效果也差，并且容易出现酮症酸中毒等并发症，预后不良。
1.5.2 抗炎 选用针对革兰阴性菌和厌氧菌类药物（如青霉素类、头孢类、硝基咪唑类等），急性期应用静脉给药，待病情稳定后改口服，体征消失后停药。
1.5.3 解痉利胆 可选用胆道平滑肌解痉类药物（解痉灵、阿托平等）和利胆类药（熊去氧胆酸片等）。
1.5.4 抗休克治疗 病情严重合并感染性休克者，在积极抗炎和纠正水、电解质酸碱平衡紊乱同时，应注意补充血容量，加用血管活性药。
1.5.5 手术治疗 胆囊结石并发急性胆囊炎内科治疗无效或出现并发症者，宜早期外科会诊，根据患者具体病情，选择不同的手术方式（腹腔镜、内镜下乳头括约肌切开减压或取石术、直视下胆囊切除或胆总管切开取石术等）；对无手术指征者，应积极抗炎，控制血糖，防止并发症，有条件者择期手术。
近10年研究表明，无症状胆囊结石患者无需手术治疗，一般处理有效且安全，比预防性手术治疗效益风险比更高。
1.6 预防 低脂高纤维饮食，控制血糖和血脂，进行适当体育锻炼，控制体重。对有症状胆石症患者，内科治疗欠佳，为防止胆道并发症的发生，可考虑行预防性胆囊切除。
2 糖尿病的肝脏病变
2.1 概述 Falchuk等发现糖尿病患者肝损害发生率在28%～39％之间。国内统计数字表明糖尿病合并脂肪肝患者21%～78％左右不等，其中2型糖尿病合并脂肪肝发病率比1型高。糖尿病肝硬化发病情况与患者酒精摄入量、是否肝炎病毒感染等因素有关。
2.2 发病机制
2.2.1 糖代谢异常 糖尿病病人血糖含量过高，利用障碍，大量血糖在肝内被转变为肝糖原、脂肪蓄积，导致肝肿大、脂肪肝等。
2.2.2 脂质代谢紊乱 糖尿病胰岛素相对不足时，脂蛋白酶活性下降，致使脂蛋白代谢异常，胆固醇肝内转化下降并蓄积；另外，高胰岛素血症也可促进磷酸甘油酰基转移酶活性，增加肝内脂质合成和肝细胞内胆固醇聚集，诱发脂肪肝。糖尿病高胰高血糖症也加速脂肪动员，造成肝内脂肪堆积，形成脂肪肝。
2.2.3 药物损害 常用磺脲类药物合并使用抗高血压药或抗生素可造成不同程度的肝细胞损害。
2.2.4 病毒感染 一方面糖尿病病人对病毒有易感性，另一方面患者长期自我监测血糖和注射胰岛素，也增加了感染的机会，Stone等研究发现糖尿病病人病毒性肝炎发生率是普通人群的2～4倍。
2.2.5 肥胖 2型糖尿病病人中，肥胖、过多摄入脂肪和碳水化合物是导致肝细胞内脂肪酸过多蓄积的主要原因。
2.3 临床表现
2.3.1 肝糖原沉积 患者多无明显临床症状，偶有乏力、食欲不振等，体查可及肝肿大。
2.3.2 脂肪肝 患者多数表现为易疲劳、乏力，症状时重时轻，伴有右上腹饱胀感或疼痛感，查体可及肝肿大，一般无触痛，少数有轻压痛或叩击痛。
2.3.3 糖尿病性脂肪坏死 临床较少见，多见于中年、肥胖、女性2型糖尿病病人，临床表现有肝肿大，容易疲劳，肝功能常为异常，AKP和γ-GT中度升高。
2.3.4 药物性肝损害和病毒性肝炎 均可出现肝炎的典型症状：厌油、乏力、恶心和呕吐，查体有黄疸等肝功能减退表现和肝脾肿大。
2.3.5 肝硬变 代偿期症状多不典型，仅为肝功能减退表现，失代偿期时有门脉高压症表现（食道静脉曲张、腹水、脾肿大等），晚期出现各种并发症（上消化道出血、肝昏迷、肝癌等）。
2.3.6 肝癌 糖尿病患者肝癌发病率较高，约为正常人群的4倍。
2.4 诊治
2.4.1 肝糖原沉积 根据临床表现，依靠肝活检组织学表现（肝细胞肥大，胞质中见大量糖原颗粒，胞核也因充满糖原而成空泡状）即可确诊，治疗关键是减少胰岛素用量，平稳控制血糖。
2.4.2 脂肪肝 确诊依靠肝活检，肝内脂质含量占肝湿重的5％以上.治疗须控制血糖，限制热量的摄入，逐步减轻体重，补充多种维生素和微量元素，降脂和适当运动，有肝损害者需加强护肝治疗。
2.4.3 病毒性肝炎和药物性肝损害 根据肝功能改变结合病毒标志物检查和肝脏影像学改变，一般不难作出诊断，治疗以护肝、补充大量维生素为主，慢性病毒性肝炎者尚需抗病毒治疗。药物性肝损害除了加强护肝治疗外，严重者需考停药或改用其他无肝损害类药物。
2.4.4 肝硬化 要注意早期肝硬化与慢性肝炎和脂肪肝相鉴别，失代偿期根据肝功能损害和门脉高压表现，结合肝脏影像学或肝活检即可做出诊断，须注意与肝硬化合并糖尿病、血色病等相鉴别。治疗以护肝、支持、对症、预防并发症等为主。
2.5 预防 注意低脂高纤维饮食，科学使用胰岛素，平稳控制血糖。对已发现脂肪肝患者，应控制体重，增加适当运动，降血脂，加强护肝。长期使用胰岛素患者应注意防止肝炎病毒感染。
【参考文献】
1 Ruhl CE, Everhart JE. Association of diabetes,serum insulin and C-peptide with gallbladder disease. Hepatology,2000,31（2）:299-303.
2 Chen CY, Lu CL, Lee PC,et al. The risk factors for gallstone disease among senior citizens: an Oriental study. Hepatogastroenterology,1999,46（27）:1607-1612.
3 洪天配,宋延利,王国英,等.2型糖尿病患者中胰岛素抵抗与胆石症的关系. 中国糖尿病杂志,1998,6（1）:12-14.
4 Falchuk KR, Fiske S, Haggitt R, et al. Pericentral hepatic fibrosis and intracellular hyaline in diabetes mellitus. Gastroenterology,1980,78:535.
5 邱德凯. 慢性肝病临床并发症现代诊治概念. 上海:上海科技出版社,2001,293.
作者单位：200940 上海，上海市第一人民医院宝山分院消化内科