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【关键词】 出血性心包炎
主动脉夹层并发心包大量积血较常见，通常导致死亡，表现为急性出血性心包炎者少见，幸存者发展为心包缩窄。早期做出主动脉夹层的诊断，及时手术治疗甚为重要。笔者2002年至今遇到1例，简报如下。
患者，男，23岁。入院前1h剧烈活动后突然出现胸闷气急，大汗，恶心呕吐，随即神志不清来院。体检：身高186cm，手指呈“蜘蛛指”样，脊柱侧弯，心界向左扩大，心音低钝，胸骨后未闻及杂音及心包摩擦音，心率120次/min，血压74/40mmHg，中心静脉压28cmH2O，心电图示低电压，心超提示心包积液，诊断为急性心包炎，心包压塞。心包穿刺抽出血性液体70ml，患者症状明显缓解。因患者有马方综合征的表现，做胸部螺旋CT和心超检查，均示主动脉增宽，有假腔及内膜片，发病后12h即行带瓣膜人工血管升主动脉置换术，手术顺利，痊愈出院。
讨论: 主动脉夹层所致出血性心包炎通常是血液经假通道的小撕裂口缓慢渗入心包所引起。Saner报道5例以急性心包炎为表现的主动脉夹层，并复习了1987年以前的文献发现只有7例报道［1］。Hirst在505例主动脉夹层的尸解中，有6％临床曾察觉到急性心包炎，4％闻及心包摩擦音。本院2002年至今在主动脉夹层病例中，早期表现为急性心包炎者仅此1例。Saner强调“伪装”成急性出血性心包炎的主动脉夹层病例，存在一个所谓“治疗时间窗”（therapeutic window），即在出现症状到致死性大出血有进行积极手术的可能性的一个时间段。Saner的5例中3例在“急性心包炎”4～5天后死亡。本文病例以“急性心包炎，心包压塞”入院，抽出70ml血性液体后压塞改善；可能是破口较小，且因血压下降，破口两边达到压力平衡，血流缓慢形成血栓封堵破口所致。因患者有马方综合征的表现，胸部螺旋CT和心超均显示有升主动脉扩张并有假通道，诊断得以明确。于发病12h内急性手术治疗，恢复良好，说明Saner提出的时间窗之重要性。
升主动脉夹层经小裂口破入心包所致的出血性心包炎少见，往往是夹层大量撕裂致死性出血的前奏，应提高警惕。临床需与心肌梗死、结核性心包炎及心房肉瘤或心脏原发性、继发性肿瘤作鉴别。结核性心包炎起病缓慢，积液量大，心房血管肉瘤患者病程为亚急性，积液量也大，右房血管肉瘤往往伴有上腔静脉综合征和（或）三尖瓣口堵塞的症状和体征，夹层引起急性出血性心包炎的胸痛远较心肌梗死者剧烈，且可延伸到背部，心电图无心梗的表现，可作鉴别。本例出血量不大（抽出70ml，手术时发现90ml），即急发生心脏压塞，血压降低，神志不清，故无胸痛主诉，仅因有马方综合征的表现，而疑及主动脉夹层破入心包。表现为出血性心包炎的主动脉夹层少见，我们虽然只遇到此病例，经验有限，但提示我们裂口较小的升主动脉夹层应纳入出血性心包炎的鉴别诊断中。
【参考文献】
1 Saner HE,Gobel FL,Nicoloff DM.Aortic dissection presenting as pericarditis. Chest， 1987， 91:71-74.
2 Hirst AE Jr,Johns VJ Jr,Kime SW Jr.Dissecting aneurysm of the aorta:a review of 505 cases.Medicine, 1958,37:217-219.
作者单位：200062 上海，上海中医药大学附属普陀医院心内科