血管性痴呆的诊断和治疗

【关键词】  血管性痴呆

    血管性痴呆（VaD）是引起老年期痴呆的第二病因，在痴呆中占10%～50%［1］。VaD是一个综合征，不是一个单一的疾病，不同的血管病理变化均可引起VaD症状，包括大、小动脉病变，弥漫性缺血性白质病变，心脏脱落栓子的栓塞，血流动力学改变，出血，血液学因素和遗传性疾病等［2］。

    目前的血管性痴呆诊断标准不能发现非痴呆的认知障碍及促进血管性痴呆的防治。用血管性认知障碍的概念可以涵盖所有与血管危险因素和脑血管病变有关的各种程度的认知障碍，促进早期识别和早期干预［3］。

    1  血管性痴呆（VaD）和血管性认知障碍（VCI）［3］

    血管性痴呆（VaD）是一种明显的皮质下痴呆，并伴有执行功能障碍。近年来，随着将脑血管病（CVD）确立为痴呆的一个直接或间接危险因素。VaD的临床诊断标准逐渐建立。目前国际上常用的VaD诊断标准DSM-Ⅳ是特异性最高的，分“可能”、“可疑”和“肯定”3种诊断。美国国立神经系统疾病中卒中研究所与瑞士神经科学研究国际协会［4］VaD诊断标准由于特异性很高,已被普遍接受，目前广泛用于临床试验中单纯性VaD病例的筛选。各种VaD诊断标准均强调必须有痴呆和CVD的证据（病史、临床表现和神经影像学证据）以及两者之间存在相关性（即卒中后一定时间内发生痴呆），这使得VaD的诊断被分为两步：首先要确定为痴呆（符合以Alzheimer’s Disease,AD为模板的痴呆定义），然后再与AD相区别（根据血管危险因素、缺血评分和影像学变化等）。许多临床和神经心理学研究表明，按照AD型痴呆的诊断标准不能发现许多CVD导致的认知障碍,尤其是未达到痴呆标准者，也就不能实现早期发现和早期预防。因此20世纪90年代以后，一些学者提出应该同更宽泛的血管性认知障碍（VDI）概念来代表VaD，目的是将VaD诊断标准从传统的痴呆标准中摆脱出来［5］。目前应用的VaD诊断标准所发现的患者都是认知损害已不能恢复的晚期患者，不能实现早期发现和早期干预，因此，VCI概念的社会和医学意义就在于摆脱了传统痴呆定义的束缚,强调血管病变导致的认知障碍能早期诊断和干预，以避免损害加重而达到影响职业、社会和日常生活的能力的程度。

    VCI是由多种病因导致的一组疾病。根据认知障碍的严重程度,可将VCI分为血管性遗忘型认知障碍（MCI）、血管性非痴呆性认知障碍和VaD。血管性非痴呆性认知障碍可能是最常见的VCI类型。根据病变部位可分为皮质型（大血管性、栓塞性和低灌注性）、关键部位型（大血管性、栓塞性、小血管型和低灌注性）和皮质下型（小血管性、低灌注性和不完全梗死性）；血管性非痴呆性认知障碍的诊断标准是不符合痴呆诊断标准的认知障碍，同时具有血管病变的依据。

    VCI诊断标准：有脑血管病危险因素或脑血管疾病的存在；认知功能损害呈波动性发展；记忆力相对保留或较少损害，注意和执行等认知功能受损较重；脑血管病与认知功能损害之间有因果关系，并除外其他疾病；不够痴呆的诊断标准。

    2  VaD的分类［6，7］及基本诊断要素

    VaD的神经病理分类包括缺血性和出血性脑损害所致的痴呆、低血氧-低灌流性痴呆。

    诊断VaD的最基本要素：（1）痴呆症状；（2）病史、临床检查和脑影像学检查证实有脑血管疾病（CVD）；（3）两者必须有相关性。

    ICD-10［8］中痴呆诊断要求有记忆减退和智能减退，并影响日常生活能力。“减退”是指从原来的较高水平出现下降，因而排除了原先存在的智能损害（如精神发育迟滞）。CVD定义为有与卒中相符的局灶性神经系统体征，可伴或不伴卒中史。缺血指数（IS）被广泛用于诊断MID［9］。除了有CVD证据外，诊断VaD还需有卒中和痴呆综合征的明确相关性。突然的或阶梯状的认知损害同时伴脑影像学检查可证实的CVD应看作患者发生过卒中。

    3  脑影像学检查在VaD诊断中的应用

    虽然对VaD来说，还没有具诊断意义的特征性的脑CT或MRI检查结果，但如CT或MRI检查无CVD发现，则基本上否定VaD的诊断，并成为AD和VaD鉴别的有力依据。作为考虑诊断VaD的依据，脑影像学检查显示的局部解剖结构的损害及严重度至少达到一定的标准［6，10］。尽管脑损害的体积与痴呆的关系不肯定，但可能存在累加效应。

    4  血管性痴呆的诊断标准

    VaD是由缺血性卒中、出血性卒中或缺血-缺氧脑损引起的复合性疾病。NINDS-AIREN的VaD诊断［6］分可考虑（possible）、可能（probable）和肯定（definite）三个等级，具体如下。

    4.1  临床诊断可能（probable）VaD标准，包括下列项目：（1）痴呆。认知功能较以往减退，表现为记忆力损害及二项或二项以上认知领域内的功能损害（定向、注意力、语言、视空功能、执行功能、运动控制和实施功能）。最好由临床和神经心理测试确定。这些功能缺陷足以影响患者日常生活，而不单纯是由卒中所致的躯体障碍引起。

    排除标准：有意识障碍、谵妄、精神病、重度失语、明显感觉运动损害，但无神经心理测验证据的病例。且排除其他能引起记忆、认知功能障碍的系统性疾病和其他脑部疾病。

    （2）脑血管病。神经病学检查有局灶性体征，如：偏瘫、下部面瘫、巴宾斯基征、感觉缺失、偏盲、构语障碍等，与卒中一致（不管有无卒中史）。脑部影像学检查（CT或MRI）有相关脑血管疾病的证据，包括多发性大血管卒中，或单发性重要区域内梗死（角回、丘脑、前脑基底部、前脑动脉和后脑动脉的供血区域），多发性基底神经节和白质内的腔隙性病灶，以及广泛性脑室周围缺血性白质损害，或二者兼有。

    （3）以上两个疾病诊断具相关性。至少有下列1个或1个以上的表现：①痴呆表现发生在卒中后3个月；②有突发的认知功能恶化，或波动性、阶段性进展的认知功能缺损。

    4.2  临床特征与可能VaD一致的情况有  （1）早期的步态不稳（小步态、共济失调步态或帕金森步态）；（2）有不稳定的、频发的、原因不明的跌倒情况；（3）早期有不能用泌尿系统疾病解释的尿频、尿急和其他尿路症状；（4）假性球麻痹；（5）人格改变，情感淡漠，抑郁，情感失禁，其他皮层下缺损症状，如精神运动迟缓和执行功能异常。

    4.3  排除VaD诊断的特征  （1）早期表现为记忆缺损，渐进性加重，同时伴其他认知功能的损害如语言（经皮层的感觉性失语）、运动技巧（失用）、感知觉（失认）方面的损害，且没有相关的脑影像学检查上的局灶性损害；（2）除认知功能损害外，没有局灶性神经体征；（3）脑CT或MRI上无血管性病损。

    4.4  可考虑（possible）VaD  存在痴呆并有局灶性神经体征，但没有脑影像学检查上的CVD发现；或痴呆和卒中之间缺乏明显的短暂的联系；或虽有CVD存在，但缓慢起病，病程特征不符（没有平台期及改善期）。

    4.5  肯定VaD的诊断标准  （1）临床上符合可能（probably）VaD；（2）组织病理学检查（活检或尸解）证实VaD；（3）没有超过年龄限定数目的神经纤维缠结和老年斑；（4）没有其他引起痴呆的临床和病理的疾病。

    为研究目的进行的VaD分类可依据临床情况、放射学检查结果和神经病理作出，如分为皮质性VaD、皮质下VaD的丘脑痴呆。

    5  血管性痴呆及认知障碍的治疗进展［3］

    迄今为止,VaD的治疗仍分为预防性治疗和对症治疗二类。预防性治疗着眼于血管危险因素的控制，即卒中的一级和二级预防。对症治疗涉及多种药效学机制，包括胆碱酯酶抑制药（ChEI）、神经营养药和神经保护药、N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗药NMDA、抗氧化药、改善微循环、益智药、激素替代治疗和抗感染治疗等。从循证医学的角度，目前证据级别最高的治疗药物为ChEI和NMDA受体拮抗药。

    由于对轻、中度AD患者的认知和整体功能有明确的改善作用，ChEI已被批准用于治疗AD,包括多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏和他克林等。多奈哌齐属六氢吡啶衍生物,为中枢可逆性ChEI。有临床研究结论是为期6个月的多奈哌齐治疗功能改善轻、中度VaD患者认知功能、整体功能和日常生活能力，对重度患者的治疗作用还有待进一步观察［11］。加兰他敏具有抑制胆碱酯酶和调节中枢尼古丁受体而增加胆碱能神经传导的双重作用。临床研究接受加兰他敏治疗的很可能的VaD患者12个月后均维持或得到相同程度的认知功能和日常生活能力改善［12］。卡巴拉汀为丁酰碱酯酶和乙酰胆碱酯酶双重抑制。皮质下VaD患者以执行功能差和行为异常为表现的前额叶功能障碍为突出表现，卡巴拉汀对此亚型的疗效提示其可能对前额叶有靶向作用［13］。丙戊茶碱能抑制神经元腺苷重摄取,抑制CAMP分解酶,还可能通过抑制过度活跃的小胶质细胞和降低氧自由基水平而具有神经保护作用。尼莫地平属二氢吡啶类钙通道阻滞药，对脑血管自主调节有一定作用，能扩张脑血管、阻断L-型钙通道而具有一定的神经保护作用，对小血管病特别有效。美金刚为新型低到中度亲和力、电压依赖、非竞争性NMDA受体拮抗剂,其特殊的药代学特点使其即能降低谷氨酸的毒性又具有神经保护作用，而且不致影响谷氨酸受体在学习和记忆方面的生理作用，已分别于2002年和2003年被欧洲和美国批准为治疗中重度AD的药物［14］。虽然有VaD治疗的研究仍在积极进行，但迄今为止,还没有任何药物被批准用于VaD的治疗。继续寻找治疗VaD更为有效的手段，如AChEI与美金刚、其他益智药或神经保护药联合使用将有可能成为下一步的研究方向［15］。

【参考文献】
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15 Erkinjuntti T, Roman G, Gauthier S. Treatment of vasculardem entia2 evidence from clinical trials w ith cholinesteraseinhibitors.J Neurol Sci,2004,226（122）:63-66.

作者单位：012000 内蒙古乌兰察布，乌兰察布市第二医院