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【关键词】 乳腺癌
随着对乳腺癌生物学行为的认识加深，乳腺癌的治疗方式也发生了根本改变，手术范围日趋缩小。保乳治疗早期乳癌已成为国外医患所首选，在我国，这种理念正在深入人心。我院自2003年起实施早期乳腺癌保乳治疗，现将资料作一总结。
1 资料与方法
1.1 研究对象 2003年1月～2007年12月，我院乳腺科对32例早期乳癌患者实施保乳治疗，年龄30～58岁，平均43岁，其中50岁以下28例，50岁以上4例。绝经患者2例，未绝经30例。CTNM分期，0期5例， Ⅰ期15例，Ⅱa期12例。术后病理诊断：髓样癌1例，黏液腺癌1例，浸润性小叶癌1例，导管原位癌5例（其中1例因溢血行乳管镜检查发现病灶，1例临床扪及肿块，3例钼靶摄片提示钙化灶），其余均为浸润性导管癌。免疫组化：ER（+）、PR（+）8例；ER（-）、PR（-）7例；ER（+）/PR（+）17例。我们确定的保乳治疗的指征：肿瘤位于乳房周围距乳晕>3cm，最大直径<3cm, 大乳房，病人有强烈的保乳愿望，术前钼靶和B超提示单一病灶。
1.2 手术方式 采用肿块广泛切除，即将肿瘤（已行切除活检者以肿瘤残腔为标准）连同周围2cm正常乳腺组织，表面覆盖的皮肤及其下方的胸肌筋膜整块切除，同时行腋窝中下群淋巴结清扫。DCIS不清扫腋窝。当肿瘤位于乳房外上象限时，将原发病灶与腋窝行整块切除，肿瘤位于其他部位则另做切口行腋窝清扫。标本各切缘均做病理切片了解有无肿瘤累及。
1.3 术后辅助治疗 浸润性乳癌患者，术后2周内即行辅助化疗。DCIS者不做化疗。化疗结束后，患侧乳房行放疗（全乳+局部加强照射）。放疗同时行内分泌治疗。绝经后ER（+）/PR（+）者口服芳香化酶抑制剂，绝经前ER（+）/PR（+）者口服三苯氧胺或法乐通。所有患者均完成治疗，未有因副作用不能耐受而中止治疗者。
1.4 随访 全部患者门诊定期随访，术后2年内3个月1次，此后每6个月1次。每年对患者进行钼靶摄片、B超、X线胸片检查。同时观察患者双乳外形是否对称，有无乳头偏斜或上下移位。
2 结果
所有病理报告均提示标本切缘阴性，5例腋淋巴结阳性，其中3例腋淋巴结1只阳性，1例腋淋巴结3只阳性，1例腋淋巴结7只阳性。最长随访时间4年10个月，最短随访时间为2个月，所有病例未出现局部复发和远处转移。其中1例因肿瘤距乳晕较近且乳房相对偏小，导致乳头偏斜，美容效果欠佳。
3 讨论
保乳治疗的理论基础是Fisher理论-乳癌一开始即为全身性疾病，局部治疗方式不影响总生存率。近年来，随着社会经济的发展，人们生活水平的提高，患者对生活质量的迫切需求，以及早期乳癌检出率的升高，使保乳治疗成为现实。我院近5年施行乳癌手术共212例，完成早期乳癌保乳治疗32例。随访至今未发现治疗失败（局部或区域淋巴结复发，远处转移）。总结这些资料旨在讨论保乳治疗的可行性。
3.1 关于病例的选择 上海市肿瘤医院建议在选择病例时，考虑保乳治疗的绝对和相对禁忌证［1］是：（1）多原发病灶；（2）患侧乳腺曾接受放疗；（3）妊娠；（4）手术标本二次切缘阳性；（5）合并有不能耐受放疗的胶原血管病；（6）直径>3cm；（7）小乳房。笔者在选择病例时，严格遵循以上原则，术前常规行乳腺B超和钼靶X线摄片及CTNM分期，特别重视患者的主观愿望。只有当患者主动表示出有强烈的保乳愿望时，医患双方共同分析保乳治疗的利弊（包括长期生存率、局部复发率以及相关的心理调节），让患者有充分的知情选择是实施保乳治疗的前提。本组资料中，年轻患者对形体美的要求最高，保乳愿望最为强烈。
3.2 关于局部复发的控制 既往资料表明，虽然保乳手术的远期生存率和根治术无差异性，但局部复发仍高于根治术［1］。肿瘤的局部复发会引发患者的恐慌，增加心理负担，从而影响生活质量，这与保乳治疗保持女性外形美观提高生活质量的初衷相悖，故应降低局部复发率。局部复发的危险因素［1］有：（1）年龄；（2）遗传易感性；（3）广泛性导管内癌（EIC）；（4）手术时期；（5）治疗因素。为了降低局部复发率，我们分别从术前、术中、术后三个方面做好工作。术前：严格掌握手术指征。有较高局部复发可能的病例，建议放弃保乳，选用根治术，然后再行重建术。目前资料表明，年龄只是个预后因素而非预测性因素，本组年龄最轻为30岁。本组资料尚未有家族史的乳癌患者。对于EIC，钼靶摄片表现为弥漫性的钙化灶，故术前需仔细阅读钼靶摄片，以发现微小钙化灶并确定其范围。术中：严格控制手术范围和切缘。关于手术方式，多选用肿块广泛切除术（肿块广泛切除指切除肿块及其周围2cm以上的正常组织及其下胸肌筋膜可降低复发率［2］）。若有酒窝症或肿块位于腺体表层距皮肤较表浅或钼靶提示库氏韧带有浸润，则采取象限切除术。保证手术标本切缘阴性是保乳术的基本条件。若再次切除不能阴性，则判断保乳失败，果断地改行根治术。本组资料中，每位患者的标本切缘均行快速冷冻切片和石蜡切片检查，其中2例患者冷冻切片提示阴性而石蜡切片提示中-重度不典型增生，即予再次扩大切除以保证切缘阴性，术中完整地切除病灶（即保证病灶基本位于手术标本的中心）对切缘的结果有影响。术前仔细的临床体检，B超和钼靶检查可确定病灶范围。相对而言，钼靶发现的DCIS（表现为恶性钙化灶）定位难度稍大，但通过常规的斜位片+轴位片，再加上侧位片，三个平面交汇处确定病灶，均顺利地完成手术。术后：行有效的全身辅助治疗。现有资料表明，全身辅助治疗与保乳手术，术后放疗相结合，是减少局部复发的重要因素［3］。本组资料除DCIS 5例未行辅助治疗，其余患者均接受综合治疗，即术后化疗，放疗，ER（+）/PR（+）者内分泌治疗。其中放疗采用全乳照射+瘤床加量照射，患者均能耐受。美容：除1例患者乳房偏小，肿块相对靠近乳晕导致术后乳头偏斜、下移，导致美容欠佳，其余患者均取得较好的美容效果，患者非常满意。
国家十五课题已经证实，在我国只要病例选择得当，手术方法和术后治疗规范，保留乳房的乳癌手术并不增加局部复发的危险［4，5］。随着早期乳腺癌检出率的提高，保乳治疗在我国必将得到发展。本组资料初步结果显示，通过严格筛选病例，规范的术中处理和术后全身辅助治疗，可以取得近期满意的治疗效果，远期效果有待进一步随访。
【参考文献】
1 沈镇宙，邵志敏.现代乳腺肿瘤学进展.上海：上海科学技术文献出版社，2002，121-124.
2 吴炅，邵志敏.保留乳房手术在早期乳腺癌治疗中的应用.中国癌症杂志,2001，11（2）：131-133.
3 Didier C,Gilles H,Valerie J,et al.Local and distant failures after limited surgery with positive magins and radiotherapy for nonnegative breast cancer .Int J Radiat Oncol Biolphy,2000,47（2）:305.
4 张强，张斌.影响保乳手术切缘阳性多因素分析.中国实用外科杂志,2006，12:963-964.
5 姜军.保留乳房乳腺癌手术相关的手术技术问题.中国实用外科杂志，2006，26（12）:979-980.
作者单位：200082 上海，上海市杨浦区妇幼保健院乳腺科