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【关键词】 急性心肌梗死
急性心肌梗死（AMI）伴心衰者预后差，其死亡率达24％［1］ ，近期我们在临床上遇到2例AMI伴有心衰且合并肾衰患者，但均抢救成功，2例患者有共同特点，病史报告如下。
例1：女，65岁。有慢性肾功能不全病史6年，平时波动在肌酐400μmol/L左右。此次因急性前壁心梗伴有心功能不全、肺部感染入院，急诊行冠脉造影术发现3支血管病变，给予左前降支植入支架1枚，术顺。但术后2天出现肾功能恶化和心力衰竭加重，肌酐进行性升高达1200μmol/L，尿量减少至300ml/d，伴有严重代谢性酸中毒（pH7.2），水肿明显，精神萎靡，反复呕吐，基本无法进食进药，给予血液透析治疗每日1次或每2日1次，肌酐持续600～800μmol/L，尿素氮极高以致无法测出。由于患者不能进食，考虑患者尿素氮显著增高可能和患者高分解代谢有关，遂给予胃肠外营养(parenteral nrtrition,PN）〔5％葡萄糖液500ml+10％葡萄糖500ml+脂肪乳剂（卡路）150ml+复方氨基酸（乐凡命）150ml+复方维生素欣维针2支+复方维生素针2支+胰岛素12u配成〕支持治疗，液体注入三升袋中，因此称为“三升袋”。每日补入600ml营养液，用大剂量利尿剂（布美他尼针15支静脉点滴维持8h），根据尿量和中心静脉压调整每日补入“三升袋”液体量，逐步增加到每日1200ml。自使用“三升袋”开始，肌酐和尿素氮逐步下降，尿量增加，利尿剂量可逐步减少，透析频率逐步降低到每10天透析一次，半个月后肌酐降至400μmol/L，尿素氮接近正常。患者精神、胃纳、心衰症状显著改善。
例2：男，80岁。有慢性肾功能不全病史3年，平时肌酐130μmol/L，此次因急性前壁心梗伴有心功能不全和肺部感染入院，急诊行冠脉造影术发现3支血管病变，血管细小仅行球囊扩张术，术顺。但术后2天出现肾功能恶化和心力衰竭加重，肌酐进行性升高达486μmol/L，尿量减少至375ml/d，伴有严重代谢性酸中毒（pH7.1），精神萎靡，呕吐明显,基本无法进食进药，尿素氮37.5mmol/L。由于患者不能进食，遂给予“三升袋”（配方同上）营养支持治疗，每日补入600ml，用大剂量利尿剂（布美他尼10支静脉点滴维持6h），根据尿量和中心静脉压调整每日补入“三升袋”液体量，逐步增加到每日1300ml。自使用“三升袋”次日开始，肌酐和尿素氮逐步下降，尿量增加，利尿剂逐步减少，10天后肌酐降至120μmol/L，尿素氮正常。患者精神、胃纳、心衰症状显著改善。
2例患者均有心梗后肾功能急剧恶化，原因可能有：(1）心衰造成肾灌注不足；(2）造影剂肾病；(3）高分解代谢状态，代谢性酸中毒。由于患者无法进食，给予“三升袋”营养治疗尤其必要，但存在风险，首先，心衰患者补充营养容易加重心衰，尤其是卡路和乐凡命较浓；其次，卡路为中长链脂肪乳剂，乐凡命也分子量大，在肾脏清除速率低［2］，容易堵塞肾小管加重肾功能衰竭。但2例患者需要积极营养治疗。我们用“三升袋”冲淡了卡路和乐凡命，使其稀释了将近10倍。滴注过程中我们注意了速度，并在监测中心静脉压和尿量条件下使用，结果非常成功。故此，2例患者治疗成功的原因除了积极的强心、利尿、开通血管等以外，还可能是使用了“三升袋”支持治疗。使用胃肠外营养未加重肾衰、心衰反而有较好疗效的可能是使用“三升袋”而非直接滴注卡路和乐凡命，同时还加大了利尿剂剂量。
因此，临床上在心衰合并肾功能不全患者处于高分解状态、肾功能出现恶化的情况下，应该在监测尿量和中心静脉压条件下，使用大剂量利尿剂和“三升袋”营养支持治疗，输入量应自少而多逐步增加，有一定的效果，因病例过少，故此作一介绍。
【参考文献】
1 Silver MA, Horton DP, Ghali JK, et al.Effect of nesiritide versus dobutamine on short-term outcomes in the treatment of patients with acutely decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol,2002,39(5）:798-803.
2 葛煜强, 徐元钊. 长链和中链脂肪乳剂在急性缺血性肾功能衰竭大鼠中的代谢特点. 中国危重病急救医学,1999，11(4）:223-225.
作者单位：200062 上海，上海中医药大学附属普陀医院心内科