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【关键词】 银屑病
银屑病（Psoriasis）是一种以皮肤代谢障碍而产生的慢性以鳞屑性皮损为主要特征的疾病，好发于四肢伸侧、头皮及背部。其临床特点表现为：红色的丘疹或斑块，局限的皮损表面覆盖银白色鳞屑，轻轻抓搔鳞屑即可脱落，脱落的鳞屑较厚且为白色，故称银屑病。祖国医学称之为“白庀”，民间称其“牛皮癣”。近年来本病发病率趋向增长，我国有 300 万患者，寻常型银屑病约占 98%，而脓泡型，关节病型及红皮病型仅占及少数比例。本病病因至今尚未完全阐明，主要认为以下几方面因素，如遗传、感染、精神因素、内分泌因素、代谢障碍、免疫紊乱等经多种途径引起角质形成细胞过度增殖，角化不全及炎症反应。
目前对本病的治疗多样化，既有西医疗法，也有中医疗法，还有新兴的光化学疗法，现综述如下。
1 西药治疗
1.1 维A酸 第一代维A酸由于其副作用较大,在临床应用上不被人所接受，第二代维A酸主要为阿维A和阿维A酯,阿维A酯的副作用比阿维A要大,因此阿维A被广泛应用于治疗银屑病。有报道阿维A治疗1例合并有严重肝、肾并发症的泛发性脓疱性银屑病（GPP）患儿,其1岁时发生GPP,9岁时出现IgA肾病,病情恶化,早期使用抗生素、支持治疗以及静脉给予甲基强的松治疗效果不甚理想,最后给予阿维A治疗,已缓解1年［1］。阿维A和光化学疗法联合治疗银屑病与单剂治疗相比,可以增强疗效,降低治疗频率和药物累积量,患者耐受性更好,更为便利、经济,长期治疗更为安全［2］。
1.2 甲氨蝶呤 自20世纪60年代,口服氨甲蝶呤（MTX）就已用于治疗银屑病,但它有严重的毒副作用,因此,MTX仅适用于顽固性、致残性银屑病患者。使用MTX的目的不是为了彻底治愈银屑病,而仅仅是为了控制银屑病的突发。随着MTX应用增多,MTX的耐受性也越来越显著,新的MTX类药物也不断涌现。杨闰平等［3］对阿维A与MTX治疗泛发性脓疱型银屑病的疗效进行了比较,结果表明：糖皮质激素合用MTX组与糖皮质激素合用阿维A组相比较,发热与脓疱的完全消退时间差异无显著性（P>0.05）；阿维A组较MTX组红斑消退时间短,差异有显著性（P<0.05）；由于口服甲氨蝶呤副作用较大,因此将其制成外用制剂如乳膏剂、凝胶剂等避免了其不良反应的发生,有很大市场前景。外用MTX的主要机制一方面是其有抗炎作用, 另外使局部高度增殖的表皮细胞有丝分裂受阻,并抑制除TNF－α外主要由角朊细胞产生的IL-1、IL-6、IL-8的释放。三是银屑病皮损处在真皮浸润的细胞绝大多数是T淋巴细胞,TH、CD4占优势,消退期此细胞下降,CD8上升,说明CD4在发病中起了关键作用。而MTX外用可在局部吸收后抑制CD4而发挥作用［4］。
1.3 外用非皮质类固醇药物［5］ 包括：（1）角质溶解剂：包括水杨酸、尿素、丙二醇和羟基乙醇等,角质溶解剂可以和某些不含药的制剂合用,借助其清除增厚的鳞屑而使作用药物（如皮质类固醇）的通透性增加；（2）煤焦油：焦油制剂如与其他疗法并用常有良效；（3）地蒽酚：抑制角质形成细胞增生；（4）卡泊三醇：抑制皮肤炎症、表皮细胞增生和促进正常角化的作用；（5）他扎罗汀：可使角质形成细胞的分化和增生正常化。
1.4 其他类药物 霉酚酸及其酯、大环内酯类免疫抑制剂、延胡索酸酯、羟基脲、柳氮磺胺吡啶等,这些药物的临床研究也已取得了显著进展。实验证明：这些药物对于治疗银屑病有显著疗效。如：大环内酯类免疫抑制剂不适于长期连续单剂量应用治疗银屑病,规律性、精确地进行肾功能地监测,可以尽可能的避免毒副作用的发生,使患者延长治疗获益［6］。
2 中药治疗
由于化学合成药物或多或少都存在副作用,因此中药越来越受到人们的重视,进一步开发中药制剂,发展中西医结合的方法治疗银屑病是目前发展的一大方向［7］。在这方面已取得了一定的成果。如：焦丹红［8］采用复方丹参注射液治疗寻常型银屑病,角化不全和表皮增生过快是寻常型银屑病的主要病理改变,丹参有一定的改善银屑病表皮角化不全的作用。临床和实验研究均证实,复方丹参注射液治疗寻常型银屑病,未发现任何毒副作用。王德安等［9］应用中药外洗配合克银丸治疗银屑病,收到满意疗效。外洗方组成：牡丹皮、生地黄、栀子、红花、党参、白术、黄芩、黄芪、茯苓,每日早晚2次熏洗,同时口服克银丸,结果100例病人中治愈68例,显效20例,好转7例,无效5例。郭庆年［10］采用中西医结合法治疗银屑病：西医疗法药用维生素B1、维生素B6、维生素E胶丸、维生素B12;中医疗法用金银花、黄芩、赤芍、牡丹皮、生地黄、槐花、苦参、露蜂房、白鲜皮、蛇床子、乌梢蛇、土茯苓、甘草。结果基本治愈,至今未复发。莪术主要成分是莪术油,莪术油霜外用有抑制角质形成细胞增殖、促进角质形成细胞正常分化的作用,因此是治疗银屑病的常用药物之一［11］。
3 光化学疗法
紫外线（UV）治疗银屑病在临床上的应用已近一个世纪,其疗效和安全性是值得肯定的。然而,不同波长的紫外线具有不同的生物学效应。近年来新出现的窄波中波紫外线（UVB）308nm 准分子激光和药浴法光化学疗法（PUVA）在治疗银屑病方面不仅取得了较好的疗效,而且减少了紫外线的不良反应。
UVB 和长波紫外线UVA主要通过调节皮肤免疫系统来发挥对多种皮肤病的治疗作用［12］。UVB 可以使细胞核DNA形成光聚物,抑制银屑病患者表皮细胞的增殖。UVB 照射后可上调肿瘤抑制基因产物P53，使银屑病患者表皮细胞循环周期延长。UVB或 UVA 照射可诱导角质形成细胞产生具有抗炎或免疫抑制作用的介质如白介素IL-1、IL-6、肿瘤坏死因子－α、前列腺素E2、等发挥免疫调节作用，改变朗格汉斯细胞的抗原提呈功能。Walters等［13］研究表明窄波UVB 照射可使银屑病患者皮损中IL-12mRNA和干扰素-βmRNA明显减少，而IL-4mRNA可增高82％。因此，窄波UVB 可抑制T细胞亚型尤其是Th1细胞的选择性活化，选择性减少前炎症细胞因子产物。另外，UVB和UVA 照射可调节黏附分子、细胞因子、生长因子诸多受体的表达及功能，通过抑制表皮细胞分泌细胞间黏附分子－1的表达阻止炎症细胞的浸润。
308nm准分子激光是近几年兴起的新型紫外线光源，用于治疗银屑病和白癜风取得了显著疗效。相对于宽波UVB和窄波UVB 而言，治疗直接针对银屑病皮损，不影响正常皮肤，治疗次数和累照射剂量更少。氯化氙准分子激光器可发射单色的308nm准分子激光，输出脉冲 30×109s激光，可达200Hz光线通过易弯曲的光导纤维传导至手柄，发出1.8cm×1.8cm光斑，每脉冲能量可达3mj/cm2。308nm准分子激光诱导T细胞凋亡的作用比窄波UVB更明显［14］。
PUVA 用于治疗银屑病疗效肯定，常用方法是口服8-MOP 0.5～0.8mg/kg溶液1h后或片剂2h后行UVA照射，或口服5-甲氧补骨脂素5-MOP 1.2mg/kg溶液2h后或片剂2.5h后照射UVA，每周2～3次。在皮损消退后的第1个月维持每周2次治疗，第2个月每周照射1次，可以延长银屑病的缓解期。为了提高疗效，PUVA 可以和其他药物联合应用如地蒽酚、他扎罗汀、卡泊三醇或他骨化醇，可以增强皮损部位对UVA的反应，加快皮损消退速度减少PUVA 长期照射的不良反应。Tzaneva等［15］研究表明他骨化醇软膏、他扎罗汀凝胶分别与 PUVA 联合治疗慢性斑块状银屑病同样有效，均优于单用 PUVA。
但是,目前对银屑病的治疗只能达到抑制病情,而不能完全治愈。银屑病的治疗应因人而异,根据患者的临床表现、病情的严重性、皮损面积、医药治疗史甚至个人生活方式及心理因素等不同选择治疗方案。此外,有银屑病病史的患者,应特别注意自我保健,加强体育锻炼,增强机体抵抗力,同时保持乐观情绪,预防上呼吸道感染,避免物理、化学物质和一些药物的刺激,不宜饮酒或进食过于辛辣食物等。
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15 Tzaneva S, Honigsmann H, Tanew A, et al. A comparison of psoralen ultraviolet A（PUVA） monotherapy,tacalcitol plus PUVA and tazarotene plus PUVA in patients with chronic plaque-type psoriasis. Br J Dermatol,2002,147:748-753.
作者单位：437300 湖北赤壁，赤壁市人民医院皮肤科