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【摘要】 目的 探讨妊娠合并再生障碍性贫血的临床分析和护理，降低孕产妇和围产儿的死亡率。方法 1995年1月～2006年12月收入住院4例妊娠合并再生障碍性贫血的临床分析和护理。结果 根据4例再生障碍性贫血的临床特点和产科的特殊性，针对性的加强护理。孕产妇和围产儿均无死亡。结论 4例病人在治疗上都加强了临床的心理护理，产科护理等一系列的综合性护理措施，确保孕期病情稳定，使孕妇能顺利渡过孕产期。
【关键词】 妊娠合并再生障碍性贫血 临床分析和护理
再生障碍性贫血（下简称再障）是一种骨髓功能减退或衰竭产生全血细胞减少及血小板减少的一类贫血，属于难治性贫血。再障对母体的危害为贫血、感染和出血以及体质虚弱等，为此在护理方面对母儿的安危起到非常重要的作用。目前大多数认为妊娠可使再障病情恶化。笔者收集了1995年1月～2006年12月收入我院住院4例妊娠合并再生障碍性贫血的孕产妇，现将4例妊娠合并再障的孕产妇病例进行分析和护理报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 3例均在孕前或孕期明确诊断为再生障碍性贫血，1例妊娠前一直不明原因贫血，于妊娠中期经骨髓穿刺证实为再障。4例再障孕妇均为初产妇，年龄21～30岁,其中1例为高龄初产。4例新生儿均存活。
1.2 临床表现 妊娠前无自觉症状2例，头晕、乏力1例，皮下瘀斑或出血点1例，临床表现均出现2例，妊娠后明显头晕、胸闷、乏力2例，皮下出血及鼻腔、齿龈出血明显1例。
1.3 方法 4例妊娠合并再生障碍性贫血与同时期的内科再生障碍性贫血在临床护理上作对比，一方面，在内科再生障碍性贫血治疗护理基础上，同时针对妊娠合并再生障碍性贫血的孕产妇做针对性临床及心理护理，另一方面单纯的内科再生障碍性贫血进行常规护理，对二者之间作回顾性资料分析。
2 结果
根据4例再生障碍性贫血特点和产科的特殊性，在治疗上加强心理护理、再障的护理、产科护理以及妇科护理等综合性措施。结果4例患者均为剖宫产，无1例阴道分娩；4例再障均未发生产后出血；4例再障剖宫后，新生儿全部存活；产后母婴均无1例发生感染和出血。
3 护理
3.1 临床心理护理
3.1.1 消除不良情绪，保持愉悦心境 再障一般发生于年轻妇女，临床医生对于再障多主张一旦确诊采取中止妊娠措施。但因孕妇求子心切不顾医生们的劝告，带着焦急与恐惧心态继续妊娠。因此一旦住院往往已是妊娠中期，此时应根据病情和化验结果，通过观察和交谈，了解家庭、丈夫、盼儿程度、经济状况以及工作情况等，熟知其主要的心理症状，以便给予心理安慰和照护，让其稳定情绪，顺利渡过中期妊娠，争取晚期妊娠适时终止妊娠。如一高龄初产，红细胞计数0.67×1012/L，血小板3×109/L，曾因再障行中期妊娠引产，给家庭带来不和睦，丈夫不体谅，因此本次妊娠开始，求诊于多家医院，无一位医生同意她继续妊娠，由于患者态度坚决要继续妊娠治疗，来我院时孕期20周，在32+5周终止妊娠。在这期间，牙龈出血、全身皮肤出血，患者情绪时有波动，认为必死无疑，对其父母立下遗书，在这紧要关头，我们与之亲切交谈，鼓励她树立信心，战胜病魔，同时与其丈夫交谈，进行心理疏导，帮助患者去掉不良情绪，化消极为积极，使之主动地配合各项治疗措施。
3.1.2 指导合理膳食，创造良好的进食氛围 护士应熟悉均衡合理的饮食与疾病的关系以及食品中营养成分的互补作用。指导孕妇多食含优质蛋白质、铁质、钙、磷及维生素食物，例如木耳、海带、动物肝脏、果类。对于有水肿者，还须注意控制食盐的摄入（<4g/d），避免食用熏腌食品；牙龈出血者，忌食硬壳类食物。经常指导其饮食的数量与质量，多翻花样，以期促进食欲，指导病人煮排骨木耳汤时略放点醋，一则可使骨头中的钙、磷、铁等矿物质溶解出来，易吸收，二则还可防止食物的维生素被破坏。保持环境的整洁、舒适，及时去除各种污物，避免在用餐前后进行各种检查和治疗；尽可能使饭菜的新鲜可口，还可以鼓励患者与周围病员或丈夫同时进餐，以增加食欲。
3.1.3 注重基础护理，预防继发感染 保持病区清洁，避免患者接触传染源，病房定时用紫外线灯消毒空气。对于重型再障患者，当白细胞计数<2.0×109/L，须先消毒病房，并进行空气和细菌培养一次，给予保护性隔离措施，防止继发感染；而当白细胞计数<4.0×109/L，则应加强口腔护理，用朵贝尔液或生理盐水，操作时做到轻柔，防止由于损伤而引起齿龈出血及继发感染。加强体温及血象变化的观察，同时保证全身皮肤清洁、无屑,特别加强会阴部、腹部切口等清洁护理。保持床单整洁、平整、无皱折，并每日更换衣裤，勤换床单等，使患者舒适，乐于静静卧床休息。
3．2 密切观察，加强产后大出血的防治 注意有无齿龈、皮肤、黏膜、消化道、泌尿道等出血，密切观察有无阴道流血以及特殊的主诉症状出现。如有头晕、头痛、眼花等出现时，检查眼球有无震颤，血压的升高等现象。因为再障对母体的危害为贫血、感染和出血，所以注重妊娠后期及产褥期的观察，防止大出血尤为重要，对BPC<50×109/L的孕产妇应警惕有自发性出血的危险。4例再障合并妊娠者，均未发生出血。
3．3 加强术后护理 术后即用2～3kg沙袋置下腹部（宫底和切口部分），一则可减少回心血量，减轻心脏负担，防止发生心衰；二则促进子宫收缩和防止切口出血，并认真观察宫高、宫缩、膀胱等情况，1次/h，共6次。加强患者生命指标监测，采用心电持续监护，24～48h并及时记录［1］。为了加强子宫收缩，可在术后当天另给产妇催产素20u 50%GS 500ml静脉滴注，注意补液速度20～50ml/h，4例患者无一例发生产后出血。
3．4 加强母婴监护，降低围产期的死亡率 孕期监护。再障对母婴的危害主要是严重贫血、出血、感染，使胎儿供氧缺乏造成流产、早产或死胎，应详细指导病人自数胎动及告之胎动变化的正常范围及重要意义并记录，教会病人正确留取24h尿标本方法，说明留取标本的目的，定期做电子胎儿监护如NST、B超胎儿监测，脐动脉血流波型，必要时检测胎儿生物物理五项指标等有效的胎儿监测手段，降低围产儿突然死亡的可能性。
3.5 新生儿护理 目前一般认为妊娠期血色素>60g/L，分娩后存活新生儿血象一般正常，也可出现轻度贫血，但并不发生再障。本文病例除一例妊娠期血色素均值<40g/Ｌ，其余病例血色素均>60g/Ｌ。但是为了做到防患于未然，在胎儿娩出后，我们均给予特殊护理常规，对新生儿加强观察。注意保暖、喂养和预防感染，出血等护理措施。给予VitK,1mg×3天im，防止因缺乏而造成新生儿出血，若实际胎龄评分≤孕37周，予地塞米松1mg肌肉注射，每天1次，共3天，以促进新生儿肺成熟，必要时置暖箱进行观察护理；对于出生时Apgar评分<7，予以氨苄青霉素钠，100mg/（kg·d），必要时予短时间低流量浓度间歇吸氧，适时补充钙剂，同时静脉滴注脑活素［按1ml/（kg·d）］或胞二磷胆碱0.08～0.1g加入5%葡萄糖注射液稀释，以改善脑代谢，防止惊厥发生，并检查全血计数和血小板计数。4例新生儿均无贫血症状出现，全血计数均在正常范围。
4 讨论
再生障碍性贫血主要是全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少，一般无肝脾肿大；骨髓检查至少一部位增生减低或重度减少；能除外其他引起全血细胞减少的疾病，一般抗贫血药物治疗无效［2］。再生障碍性贫血分为慢性型再障和严重型再障。慢性型再障，起病缓慢，以贫血为首起和主要表现，出血多限于皮肤黏膜、且不严重，可并发感染，但常以呼吸道为主，容易控制，若治疗得当，坚持不懈，不少患者可获得长期缓解以至痊愈。但也有部分病人迁延多年不愈，甚至病程长达数十年。少数到后期出现严重型再障的临床表现。严重型再障，起病急，进展迅速，常以出血和感染发热为首起主要表现，病初贫血常不明显，但随着病程发展呈进行性进展。几乎均有出现出血倾向，多数都有内脏出血，主要表现消化道出血、血尿、眼底出血等，皮肤黏膜出血广泛而严重［3］。通过这些年的观察和总结，我们认为，目前再生障碍性贫血患者应该严格避孕，如果已怀孕，特别是严重型再障，在妊娠3个月以内者，应做好输血准备后给予人工流产，终止妊娠。但是一些病人如慢性型再生障碍贫血已经怀孕4个月甚至以上者，终止妊娠已有较大的危险性，加之孕妇求子心切，对于这类病人可以考虑继续妊娠。但是针对产科的特殊性，在积极临床治疗的同时，对这类病人在治疗上应加强对孕妇进行临床心理护理、再障护理、产科护理以及妇科护理等一系列的综合性护理措施。确保孕期病情稳定，避免加重，顺利渡过孕产期，防止产后出血和感染的发生，达到产后母婴安全。总之，对再生障碍性贫血病人要加强避孕宣教，若已妊娠，应在孕早期劝其终止妊娠。对于继续妊娠的患者，要积极的治疗和精心的护理，这对保证母儿安全是必不可少的。本文4例再障病例，分娩后存活新生儿4例，母婴均无一例发生继发感染和出血，且再障病情控制稳定。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社,2005，255-278.
2 陈灏珠.内科学,第12版.北京：人民卫生出版社,2005，2299－2296.
3 杨崇礼.再生障碍性贫血，第2版.天津：天津科技翻译出版公司，2000，256－305.
作者单位：615000 四川西昌，凉山州第一人民医院妇产科