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【摘要】 目的 探讨早期妊娠流产出血的原因、诊断及处理。方法 选择早期妊娠流产出血的病例102例，观察其出血的原因。其中不全流产88例，流产通道异常5例，损伤6例，异位妊娠3例。结果 本组102例中2例35岁以上无生育要求者行子宫切除术，其余100例病人经处理及抢救治疗，均痊愈出院。结论 早期妊娠迅速清除宫内残存物，是止血的最有效方法。
【关键词】 早期妊娠 流产 出血
早期妊娠指妊娠12周末以前的妊娠。早期妊娠流产形式有3种形式，一是米非司酮与米索前列醇终止早孕；二是人工手术流产；三是自然流产。而早期妊娠流产行清宫术是妇产科最常见的手术，而术中或术后大出血是最常见的也是最致命的并发症。现将我院2003年2月～2008年3月收治的流产出血102例分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病例102例，年龄19～45岁，平均28岁，孕产次1～7次，孕周6～12周。
1.2 出血原因 （1）流产出血原因主要是不全流产88例，其中自然流产28例，药物流产不全55例，人流吸宫不全5例。（2）流产通道异常：生殖道及子宫发育畸形致早孕流产困难、出血5例，其中双阴道、双宫颈、双子宫2例，纵隔子宫2例，单宫颈双子宫1例。（3）损伤6例，其中药流后刮宫子宫穿孔5例，子宫穿孔、肠损伤1例。（4）异位妊娠3例，其中宫颈妊娠1例，宫角妊娠2例。
1.3 处理方法 本组主要原因是不全流产，需及时处理，否则易发生失血性休克、失血性贫血。宫颈妊娠及宫角妊娠虽然病例数相对较少，但出血凶猛，处理棘手，危害较大［1］。
2 结果本组102例中2例35岁无生育要求者行子宫切除术，指征为宫颈妊娠大出血1例36岁，单颈双子宫切除孕侧子宫1例40岁。其余100例病人经处理和及时抢救，既保留子宫及生育功能力，又保证生命安全，所有病人均痊愈出院。
3 讨论
3.1 出血原因 （1）不全流产，由于药物流产较人工流产简便、安全、痛苦小、无创伤等优点，并且流产药市场管理较乱，故近年药流出血有逐年上升趋势。药流出血大部分病例是宫腔内组织残留，小部分病例是宫颈内组织残留，刮出物多为机化坏死的蜕膜组织。自然流产出血大部分病例是宫腔内组织残留，小部分病例是宫腔内组织残留，刮出组织较新鲜。（2）流产通道异常，如生殖道和子宫发育畸形，操作器械不能准确进入宫颈到达孕囊处，导致流产不全或操作损伤出血。（3）损伤出血，药流不全清宫术时子宫穿孔。钳刮术时动作粗暴致子宫穿孔、大网膜嵌顿及肠穿孔。在发现或怀疑有子宫损伤者，应立即停止操作，并收病人入院观察治疗。见表1。表1 102例早孕流产出血病人的抢救治疗情况
3.2 诊断 首先详细询问末次月经史，是否有剖宫产史。认真做妇科检查及B超检查，确诊孕卵着床部位后再决定流产方式，禁忌妊娠试验阳性即服流产药物，加强流产药管理。重视以下少见且误诊、危害较大的病例：（1）宫颈妊娠：是受精卵着床和发育在宫颈管内者，极罕见，主要症状为无痛性阴道流血或血性分泌物，也可为间歇性阴道大量流血。妇科检查：宫颈显著膨大如桶状，变软变薄，宫颈阴道缩短如乳头状，穹隆变浅、饱满或消失。子宫体大小正常，呈沙漏状。B型超声可帮助诊断。应与宫内孕流产物宫颈堵塞鉴别，见表2［1］。（2）宫角妊娠诊断较困难，术时出血多，处理棘手，主要靠临床和B型超声诊断。表2 宫颈妊娠与流产物堵塞的鉴别诊断
3.3 处理 明确诊断，迅速清除宫内残存物，是止血的最有效方法：（1）流血不多，生命体征稳定，应先控制感染再行刮宫［2］。（2）术前查清子宫位置，术中动轻、稳、准，以免损伤和出血。（3）B型超声指导下行清宫术。B型超声可显示子宫肌肉组织及器械到达位置及孕囊位置，使术者有的放矢地避免损伤。（4）药物清宫，对某些子宫畸形“人流”时或药物流产出血刮宫时探针穿孔者，试用米索前列醇600μg顿服，较再刮宫安全［3］。（5）化疗后再清宫，停经小于50天的宫颈妊娠，阴道出血量不多者，可在B超指引下妊娠囊内注射MTX 50mg+NS 5～10ml，或局部多点注射，隔日1次，连用3次，复查B超见孕卵枯萎，化验血β－HCG下降，在输液备血条件下行清宫术。此时胚胎组织坏死，血管闭塞，出血量减少。（6）局部用药和压迫止血。子宫出血除应用宫缩剂外，可用凝血酶或立止血宫腔灌注或直肠内放置米索前列醇，局部作用强、反应小，持续性加强宫缩以达到止血目的。（7）子宫切除术。强调控制出血及时施术，宫颈妊娠刮宫后失血性休克，子宫不全破裂，子宫峡部妊娠者，在阻断子宫动脉或髂内动脉情况下迅速切除子宫，以保全病人生命，减少术后并发症。单宫颈双子宫经阴道试流产时器械进入宫腔困难者，宫颈与宫腔有一定角度，故切除孕侧子宫，以防今后再孕造成流产困难。
【参考文献】
1 孙雪梅，张英姿，李红燕.早期妊娠流产出血107例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2002，18（2）：111-112.
2 严春玲.影响药物流产效果的相关因素分析.中国妇幼保健,2005，20（22）：3007－3009.
3 王香华，张有梨.米非司酮米索前列醇配伍门诊药流1257例.实用医技杂志，2006，12（18）：3267-3268.
作者单位：475100 河南开封，开封县第一人民医院妇产科