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【关键词】 舒芬太尼 药理特性 临床应用进展
舒芬太尼是一种强效阿片类镇痛药,与芬太尼相比，具有更强的镇痛活性，适用人工呼吸气管内插管的全身麻醉,也作为复合麻醉的镇痛、全身麻醉大手术的麻醉诱导和维持用药，在术前、术中、术后及重症监护室内的镇静/镇痛都有广泛的应用。本文就舒芬太尼的药理特性和临床应用及进展综述如下。
1 药理作用
本品是一种强效阿片类镇痛药, 同时也是一种特异性μ-受体激动剂,对μ-受体的亲和力比芬太尼（fentanyl）强7～10倍。小鼠热板法测得本品的镇痛活性为芬太尼的9.3倍,大鼠甩尾法则为15.5倍［1］,而且有良好的血流动力学稳定性,可同时保证足够的心肌氧供应。其脂溶性较高, 更适合于硬膜外麻醉。
2 药动学
静脉给予本品250～1500μg后,其分布相的半衰期分别为2.3～4.5和35～73min。平均清除半衰期为784 （656～938）min。在中央室的分布容积为14.2 L,稳态分布容积为344 L,清除率为914ml/min。给药剂量为250μg时,清除半衰期（240min）明显比1500μg时短［2］。药物的血浆浓度从治疗水平降到亚治疗水平取决于药物分布相的半衰期,而不是终末半衰期。给药量为250μg时,血浆浓度从治疗水平降到亚治疗水平的时间为4.1h;给药量为500～1500μg时则为10～16h。在研究的剂量范围内,舒芬太尼体现了线性药动学的特征［3］。本品生物转化主要在肝和小肠内进行。24h内所给药物的80%被排泄,其中仅有2%为原药。血浆蛋白结合率为92.5%。
3 药物不良反应
本品不良反应主要为典型的阿片样症状,如呼吸抑制、呼吸暂停、骨骼肌强直（胸肌强直）、肌阵挛、低血压、心动过缓、恶心、呕吐和眩晕、缩瞳和尿潴留。在注射部位偶有瘙痒和疼痛。其他较少见的不良反应有咽部痉挛;过敏反应和心搏停止,因在麻醉时使用其他药物,很难确定这些反应是否与舒芬太尼有关;偶尔可出现术后恢复期的呼吸再抑制。
4 临床中的使用
应根据个体反应以及临床情况的不同来调整本品的使用剂量。应当考虑如下因素:患者的年龄、体重、一般情况和同时使用的药物等。对本品或其他阿片类药物过敏、有呼吸抑制疾病、低血容量症、低血压，重症肌无力，急性肝卟啉症及孕妇和哺乳期妇女禁用。
4.1 手术前使用 作为小儿外科术前用药。Roelofse等观察了25例年龄5～7岁,体重15～20kg,行牙科手术的儿童,在手术前30min应用舒芬太尼20μg复合咪唑安定0.3mg/kg滴鼻,镇静效果显著,同时可为术后提供有效镇痛［4］,而呼吸抑制、胸壁僵硬等发生率低。在60例年龄6～12岁,体重8～18kg拟行门诊手术的患儿中,Zedie等比较在术前单独使用舒芬太尼2μg/kg滴鼻与单用咪唑安定0.2mg/kg滴鼻的效果,结果两种药物都可以提供,快速、安全、有效的镇静效果,且血氧饱和度在术前术后均无明显的改变,仅有2例使用舒芬太尼后出现轻度的呼吸抑制,但不需处理［5］。在成人神经阻滞麻醉前,舒芬太尼5μg复合咪唑安定1mg静脉注射,可以缓解病人的紧张情绪,同时提高病人的痛域,便于麻醉操作［6］。舒芬太尼5～10μg静脉注射,用于清醒经鼻腔盲探气管内插管时,与等效剂量（1:10）芬太尼相比,镇痛效果强,且心血管及血流动力学变化稳定,呼吸抑制作用较芬太尼发生率低［7］。
4.2 手术中的使用 成人当作为复合麻醉的一种镇痛成分应用时:按0.5～5.0μg/kg体重做静脉内推注或者加入输液管中,在2～10min内滴完。当临床表现显示镇痛效应减弱时可按0.15～0.7μg/kg体重追加维持剂量（相当于本品注射液0.2～1.0ml/70kg体重）。当作为单独的麻醉药用于静脉给药诱导时剂量为8～30μg/kg体重，当临床表现显示麻醉效应减低时可按0.35～1.4μg/kg体重追加维持剂量（相当于本品注射液0.5～2.0ml/70kg体重）。在有如下疾病:非代偿性甲状腺功能减退、肺部疾患（尤其是那些呼吸贮备降低的疾病）、肝和（或）肾功能不全、肥胖和酒精中毒等的患者中,其用药量应酌情给予。体弱患者、老年以及已使用过能导致呼吸抑制药物的患者中,应减少用量。而对那些接受过阿片类药物治疗或有阿片类滥用史的患者,则可能需要使用较大的剂量。血管外科在麻醉性监护下做颈动脉内膜剥脱术时,舒芬太尼5～10μg复合丙泊酚1～3mg/（kg·h）或咪唑安定2～4mg/h静注持续输注时,镇痛/镇静效果佳,患者能较好的配合手术操作［8］。根据我院在局麻复合镇静下行乳腺区段切除外科手术的观察,舒芬太尼在负荷剂量0.1μg/kg静注后以0.1～0.2μg/（kg·h）持续静脉泵注,可以为手术提供较好的镇静/镇痛效果,且呼吸抑制发生率低,未见胸壁僵直发生。
4.3 手术后的应用 国内张健等［9］观察舒芬太尼与芬太尼在单次静注后对腹部手术后病人呼吸与镇静的影响,当病人自主呼吸完全恢复后,分别用舒芬太尼10μg或芬太尼100μg于15s内静注,结果舒芬太尼组较芬太尼组对腹部术后呼吸影响小且镇静/镇痛效果理想。在术后的疼痛治疗中,使用舒芬太尼0.06μg/（kg·h）持续静脉泵注,发现镇痛效果好,呼吸抑制发生率低;患者安静,无嗜睡;恶心、呕吐发生率低。
4.4 在重症监护室内的使用 在ICU中,多数患者需使用呼吸机辅助呼吸,而气管内导管以及大量监护仪器的存在,常常使患者处于应激状态。医生经常需要采用镇静/镇痛来解决患者的焦虑与疼痛问题。舒芬太尼在ICU的镇静/镇痛中使用很广泛。Albanese等［10］研究表明,当动脉血压维持稳定时,舒芬太尼对大脑的血流动力学不产生影响,不增高颅内压,可以安全应用于脑外伤患者。Conti G等［11］观察到在长时间使用压力支持呼吸模式的患者中,舒芬太尼0.2～0.3μg/（kg·h）持续静注,使镇静程度维持到Ramsay评分2～3分时,并不影响患者的呼吸功能（潮气量、分钟通气量、呼吸频率）及循环功能（血压、心率）。舒芬太尼在长时间的静脉输注后,与芬太尼相比其时量相关半衰期短,同时肝脏的清除率较高,在输注停止后,恢复较快。在比利时、卢森堡的ICU中多用舒芬太尼作长时间镇静［12］。现在由于雷米芬太尼等短效阿片药的使用,舒芬太尼在ICU的地位受到了挑战。例如舒芬太尼0.125μg/（kg·h）或雷米芬太尼10μg/（kg·h）复合咪唑安定0.1mg/（kg·h）用于长时间使用呼吸机患者中维持镇静/镇痛,结果显示随着时间的延长,舒芬太尼需要减少用量,且停药后较雷米芬太尼撤机时间长［13］。
4.5 舒芬太尼复合用药 本品与下列药物同时使用时,可能导致对呼吸和中枢神经系统抑制作用加强:巴比妥制剂、阿片制剂、镇静剂、神经安定药、酒精、其他麻醉药或对中枢神经系统有抑制作用的药物。同时给予高剂量本品和高浓度氧化亚氮（笑气）时可导致血压、心率降低以及心输出量减少。一般建议,麻醉或外科手术前2周,不能使用单氨氧化酶抑制剂。CYP3A4抑制剂、酮康唑和uronavir会抑制本品代谢从而延长呼吸抑制作用。如果必须与上述药物同时应用,应对患者进行特殊监测,并降低本品剂量。此外，对ICU的患者进行长时间镇静过程中,若加用硫酸镁可以减少舒芬太尼的用量［14］。总之，舒芬太尼镇静/镇痛作用强,呼吸抑制发生率低,可以在手术中以及ICU内为患者提供安全有效的镇静、镇痛。
【参考文献】
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