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【摘要】 目的 遏制抗菌药物的滥用，提高抗感染治疗水平。方法 归纳总结抗菌药物的不良反应，成立抗菌药物应用管理组织，按相关考核标准进行合理应用考评。结果 在提高抗菌治疗水平,延缓细菌耐药性的产生,降低医药费用等方面起到积极作用。结论 明确抗菌药物的不良反应，进行合理应用考评，是促进抗菌药物合理应用的可行方法
【关键词】 抗菌药物 不良反应 合理用药
抗菌药物的使用，使过去许多致死性疾病得以有效控制。但由于个体差异、长期大剂量使用及滥用，给治疗带来严重问题，引起各种不良反应。如：毒性反应、过敏反应、二重感染、细菌产生耐药性等。据有关资料显示，在每年报道的药物不良反应中，抗菌药物不良反应的报道例数占近一半。为发挥其最大抗菌作用降低不良反应，减少细菌赖药性的产生，必须严格管理，客观评价抗菌药物使用的合理性，建立合理应用考评制度，规范和督促医师合理使用抗菌药物。
1 抗菌药物的不良反应［1~4］
1.1 心脏毒性 抗菌药物对心脏的毒性令人瞩目，虽相对少见，但一旦发生后果多较严重。主要临床表现为：QT间期延长及尖端扭转型心动过速（TDP）。多见于：大环内酯类，氟喹诺酮类，抗真菌类，四环素类等。
1.2 过敏反应（变态反应） 系一种免疫病理反应，与药物剂量和药理作用无关。临床表现为：药热、皮疹、荨麻疹、血管神经性水肿、哮喘等，停药后自行消失，严重时可致过敏性休克，如不及时抢救会危及生命。多见于：青霉素类、氨基糖苷类、四环素类等。
1.3 肝损害 通过直接损害或过敏机制导致肝细胞损害或胆汁郁滞，影响氨基酸代谢，引发氮质血症。多因长期大量用药所致，多见于：四环素、氯霉素、无味红霉素等。
1.4 肾损害 大多数抗菌药物均以原形或代谢物经肾脏排泄，故肾脏最易受其损害。主要临床表现为：蛋白尿，管型尿，尿中红细胞，严重者发生氮质血症及无尿。多见于：氨基糖苷类、磺胺类、第一代头孢菌素类、多粘菌素等。
1.5 造血系统损害 可能为抑制骨髓造血功能所致。主要表现为：白细胞、红细胞、血小板减少，甚至再生障碍性贫血、溶血性贫血等。多见于：氯霉素、磺胺类、第二代头孢菌素类、青霉素钾盐等。
1.6 胃肠道反应 多数因直接刺激胃肠所致。主要表现为:恶心、呕吐、腹泻、便秘等。多见于：四环素、红霉素、氯霉素、制霉菌素等。
1.7 神经系统损害 其发生与剂量和疗程有关，主要是对前庭和耳蜗的损害。主要表现为：头痛、头晕、恶心、呕吐、共济失调、耳鸣、耳聋、甚至永久性耳聋、及神经肌肉传导阻滞等。多见于：氨基糖苷类。
1.8 二重感染（菌群交替症） 长期或大剂量使用广谱抗生素,由于体内敏感菌被抑制，未被抑制的细菌及真菌便大量繁殖，引起菌群失调而致病。常发生于老年体弱、婴儿、合用糖皮质激素及抗肿瘤药物的患者，以白色念珠菌、难辨梭状芽孢杆菌所致的鹅口疮、肠炎、败血症等多见。多见于：四环素、红霉素、氯霉素、第二代头孢菌素等。
1.9 产生耐药性 由于抗菌药物的广泛应用特别是滥用，使微生物对抗菌药物的敏感性降低甚至消失，称为耐药性（抗药性），据有关资料显示，目前国内金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药率高达80%~90%；伤寒杆菌对氯霉素的耐药率高达90%；革兰阴性菌对链霉素、庆大霉素的耐药率达75%以上。细菌耐药性的产生，已为临床用药带来严重困扰。除上述情况外，抗菌药物的不良反应还有如：四环素对儿童骨、牙生长的影响；喹诺酮类对幼儿软骨组织的损害；氯霉素易引起“灰婴综合征”等均应引起高度重视。
2 抗菌药物合理应用的管理与考评
2.1 成立抗菌药物应用管理组织，明确责任 2004年卫生部下发《抗菌药临床医院指导细则》。我院也相继成立了由医院药事管理委员会、院级领导、医务部、感染办、质控考核办、护理部、药械科、检验科、临床药学室等部门组成的抗菌药物合理应用管理领导小组。领导小组下设办公室，办公地在临床药学室。领导小组根据医院《抗菌药物临床医院实施细则》的相关要求督促临床医护人员严格执行，组织实施与督察，并根据实际情况进行动态调整。
2.2 抗菌药物的分级划线管理及应用 依照抗菌药物的不良反应、疗效、细菌耐药性的产生、价格等因素将目前我院使用的抗菌药物分为：非限制使用、限制使用、特殊使用三类。分别规定了住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师的处方权限和住院医师在值班时遇到严重感染、免疫功能低下合并感染者及紧急情况下使用抗菌药物的方法。明确规定了抗菌药物治疗性合理应用、预防性合理应用、个体化合理应用、各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗规范。
3 考核与督察方法
3.1 考核方法 （1）查各级医师是否按照分级管理及处方权限的要求开具使用抗菌药物，重点查看限制使用的抗菌药物有无科室主任签字；特殊使用的有无医务部审核意见及高级专业技术职务任职资格医师的签字等。（2）查丁胺卡那注射液、庆大霉素片（注射液）、注射用链霉素等在门诊系统使用有无门诊主任的签字。（3）查抗菌药物的治疗性应用是否符合使用指征，是否进行药敏试验，是否综合考虑选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程和联合用药等。（4）查各科预防性应用抗菌药物是否需要，选药得当，给药方法适宜。（5）查医师在对肝、肾功能减退患者，老年患者，新生儿及小儿患者使用抗菌药物时是否综合药物不良反应、患者病情、年龄等因素合理选用抗菌药物。（6）查各类细菌性感染的治疗是否按原则选择抗菌药物。
3.2 督察方法 （1）药事管理委员会及管理领导小组根据《抗菌药物临床应用指导原则》和我院《抗菌药物临床应用实施细则》定期与不定期地对抗菌药物应用情况进行监督检查，对未按制度执行或执行不到位的科室按医院质量管理考核办法兑现；（2）每季度开会讨论抗菌药物的应用品种，根据使用情况对抗菌药物类别进行调整，并暂停使用产生严重耐药性的抗菌药物；（3）每月对抗菌药物试验的合理性进行评价，并将各病区、检验科、药房对抗菌药物使用管理制度的相关条款的落实情况纳入医院医疗质量管理和综合目标考核体系、与科室和个人效益挂钩。综上所述，抗菌药物的使用为很多疾病的治疗带来方便，但抗菌药物并非万能药物，可以包治百病，而必须做到合理而不滥用，走出使用误区，才能使其真正发挥治病的功能。我院在没有落实合理应用管理和建立考评制度前，抗菌药物的使用情况显示：住院患者抗菌药物使用率明显偏高，病原学检查和药敏试验率低，抗菌药物的无指征应用较多、价格偏高，联合用药的品种多、疗程长，通过强化抗菌药物的合理应用管理，建立抗菌药物临床合理应用考评制度，落实责任，严格考核，使抗菌药物的不合理使用率明显降低，临床医师基本能按照规定选择抗菌药物，从而保证了抗菌药物临床应用的安全、有效、经济、合理。
【参考文献】
1 邓万俊. 抗菌药物的心脏毒性. 中国医院药学杂志， 2005, 25（3）: 263.
2 张大禄. 药理学. 北京: 中国医药出版社, 2003，32.
3 国家食品药品监管局组织编写. 药学专业知识（一）. 北京: 中国中医药出版社, 2003，248.
4 张春玲,周晓洁. 药物最佳服药时间. 中国药师, 2003，6（11）:738.
（编辑：汪 洋）
作者单位：730913 甘肃白银，甘肃靖远煤业集团公司总医院